Tribunal supérieur de justice d'Andorre, Sala administrativa, 20 mai 2009, STSJAD 125/2009

Faits et procédure

La Caixa andorrana de seguretat social (CASS) a réclamé aux filles et héritières d'un assuré, M. Téllez, la somme de 1 495,78 EUR correspondant à des compléments de prestations médicales versés indûment pour la période du 1er janvier au 31 mars 2006. Ces prestations avaient été servies à 100 % à la demande de l'assuré, alors que le régime de remboursement de droit commun prévoit un taux de 75 %. La CASS fondait sa réclamation sur l'existence, pendant la même période, d'une police d'assurance complémentaire couvrant l'assistance sanitaire, souscrite auprès de la société Castrillo S.A. et en vigueur depuis le 1er janvier 2003.

Les décisions de la CASS des 20 novembre 2007 et 27 février 2008 (cette dernière confirmant la première en alzada) ont été déclarées conformes au droit par la Section administrative du Tribunal de batlles, dans sa sentence n° 2008-159 du 21 octobre (l'année n'est pas précisée dans l'extrait, la numérotation renvoyant à 2008). Les héritières ont interjeté appel. Elles soutenaient, d'une part, que l'acte initial accordant le remboursement à 100 % était un acte ferme, qui ne pouvait être remis en cause que par la voie de la révision d'office et non par un acte spécifique de répétition de prestations indues. D'autre part, elles faisaient valoir que la CASS avait pris en charge ces dépenses en considération des faibles revenus de l'assuré, indépendamment de l'existence de la police, de sorte que celle-ci serait indifférente à l'appréciation de l'obligation de la CASS.

La CASS concluait à la confirmation du jugement. Elle relevait que la police neutralisait toute dégradation de la situation économique de l'assuré et que l'obligation de la caisse disparaissait, sans préjudice de l'action des héritières contre l'assureur.

Question de droit

La décision soulève deux questions connexes :

1. Question principale : l'existence d'une police d'assurance couvrant les mêmes frais médicaux fait-elle obstacle à ce que la CASS prenne en charge, au titre de l'article 10 du Règlement technique, le complément de remboursement au-delà du taux de 75 % ou, le cas échéant, à 100 % à la demande de l'assuré ?

2. Question procédurale et de validité : la CASS peut-elle réclamer la restitution de prestations versées indûment sans avoir préalablement retiré, par une décision expresse, l'acte administratif favorable initialement pris ?

La seconde question est soulevée pour la première fois en appel, ce que le Tribunal relève expressément, sans en faire un motif d'irrecevabilité.

Solution et dispositif

Le Tribunal rejette l'appel et confirme le jugement de première instance. Sur le fond, il retient que l'article 10 du Règlement technique prévoit, en son second alinéa, une exception au régime de remboursement à 75 % : à la demande de l'assuré, la caisse assume 100 % des dépenses lorsqu'un traitement particulièrement coûteux rend le taux de 75 % disproportionné au regard des revenus de l'assuré. Or l'existence d'une police couvrant précisément ces risques « neutralise les effets prévus » par ce texte, de sorte que la charge du complément revient à l'assureur privé et non à la CASS (fondement juridique, 4e considérant).

Sur la seconde question, le Tribunal juge que la CASS peut, « sans nécessité de retirer expressément les actes administratifs favorables à l