STSJAD 173/2019, 19 juillet 2019 (Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, Sala Administrativa)

Note : la référence fournie dans la saisie (« Juridiction andorrane, — ») étant incomplète, la référence canonique retenue est celle figurant dans le texte intégral (ROJ et ECLI).

Faits et procédure

La Sra Alcalá, assurée auprès de la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS), a sollicité le remboursement d'une intervention chirurgicale mammaire, à savoir une mammoplastie de réduction bilatérale accompagnée d'une brachioplastie bilatérale. Le Conseil d'administration de la CASS, dans sa réunion du 10 avril 2017, a confirmé le refus de remboursement par une résolution du 2 mai 2017. Selon cette résolution, il s'agissait d'une correction de la ptose mammaire consécutive à une perte de poids après chirurgie bariatrique, dont le remboursement n'était pas « médicalement justifié ». Le service de contrôle sanitaire de la CASS a, dans son rapport du 26 juin 2017, qualifié l'intervention de « purement esthétique ».

Saisi par l'assurée, le Tribunal des batlles a, dans sa sentence du 5 novembre 2018, partiellement accueilli la demande. La CASS a interjeté appel le 6 février 2019. Elle soutient, en substance, que le premier juge a appliqué à tort le critère 5 de la mammoplastie de réduction et a assimilé à tort la mastopexie à la mammoplastie de réduction. L'assurée conclut à la confirmation. Le Tribunal supérieur de justice a été saisi et a délibéré sur la base des pièces du dossier, notamment de l'expertise judiciaire du 29 novembre 2017 et d'un courrier du Dr Somoza, psychiatre, du 17 mai 2017.

Question de droit

La question posée est formulée par le juge lui-même : il s'agit de savoir « si la intervenció sol·licitada té un caràcter terapèutic o purament estètic » (fonaments de dret, second). Elle emporte une question sous-jacente, celle de la portée de la nomenclature des actes médicaux de la CASS au regard de la notion légale de prestation de remboursement, définie à l'article 132 de la loi n° 17/2008 de sécurité sociale. Ce texte vise les « actes, processus et services sanitaires [...] destinés à la prévention, au diagnostic, au traitement et à la réhabilitation ».

Solution et dispositif

Le Tribunal supérieur de justice rejette l'appel. Son raisonnement repose sur trois étapes.

1. Constat de l'absence d'inscription à la nomenclature. Le juge relève que l'intervention « n'est pas prévue par la nomenclature des actes médicaux » de la CASS. Il ne tire pas de cette seule constatation la solution du litige.

2. Insuffisance des critères administratifs. Le juge observe que les critères adoptés par