Cour d'Appel de Monaco, 07 juillet 2015, n° 13547

Décision commentée : Cour d'Appel de Monaco, 07 juillet 2015, n° 13547 (Lire sur source officielle)

I. Le contexte factuel et procédural

A. Les faits à l'origine du litige

L'affaire soumise à l'examen de la Cour d'appel de la Principauté de Monaco trouve son origine dans un traumatisme du genou gauche subi le 20 février 2011 par Mademoiselle s. d. SH., consultante de nationalité suédoise, à l'occasion d'une rencontre de squash. Afin de remédier à cette lésion articulaire, le Docteur n. JA., chirurgien exerçant son art au sein de la Société Anonyme Monégasque IM2S CONCEPT (exploitant sous l'enseigne « Institut Monégasque de Médecine et Chirurgie Sportive »), lui a proposé la réalisation d'une intervention chirurgicale par arthroscopie, proposition à laquelle la patiente a consenti.

L'acte chirurgical a été pratiqué le 15 mars 2011 sous anesthésie générale. Selon les documents médicaux versés aux débats, l'intervention proprement dite s'est déroulée sur une durée de trente-six minutes, très exactement de 11 heures 56 à 12 heures 32. Pour les besoins de l'acte, il a été fait usage d'un bistouri électrique, instrument médical produisant un courant électrique de haute fréquence dont l'effet thermique est employé pour couper les tissus organiques ou assurer la coagulation. Conformément au mode opératoire de ce dispositif, le circuit électrique était composé de la pointe du bistouri, d'une part, et d'une électrode plaque positionnée sur la cuisse droite de la patiente, d'autre part, le corps de cette dernière se trouvant ainsi placé entre les deux électrodes.

Si le compte rendu opératoire établi à l'issue de l'acte ne mentionnait aucune anomalie particulière quant au déroulement de l'arthroscopie, et si l'instrumentiste n'a signalé aucune lésion cutanée visible lors de la confection du pansement et de la pose de l'attelle en phase postopératoire, Mademoiselle s. d. SH. a toutefois constaté à son réveil la présence d'une importante lésion sur son tibia gauche. Ce n'est qu'après la réalisation de l'intervention, et en dehors du bloc opératoire, que le Docteur n. JA. a lui-même constaté cette atteinte.

Dès le lendemain, par un courrier daté du 16 mars 2011, le Docteur n. JA. a confié la patiente aux soins du Docteur t. BA., chirurgien plasticien. Dans cette correspondance, l'opérateur décrivait l'existence d'une lésion brunâtre, de type brûlure, mesurant six centimètres de longueur sur un centimètre de largeur, localisée sur la face antéro-externe, au tiers moyen de la jambe opérée. Le chirurgien avançait alors l'hypothèse qu'il s'agissait « d'une brûlure par le fil du bistouri électrique qui pouvait être au contact de la jambe à cet endroit-là », tout en précisant immédiatement que « le bistouri électrique a été contrôlé à ma demande et ne révèle aucune anomalie ». Le Docteur t. BA. a formellement diagnostiqué une brûlure au troisième degré du tibia gauche, nécessitant la mise en œuvre de soins quotidiens durant une période de deux mois.

Une procédure de référé a été initiée par la victime afin d'obtenir une mesure d'instruction. Par une ordonnance de référé en date du 5 mars 2012, une expertise médicale judiciaire a été ordonnée et confiée au Docteur Jean-Pierre DUKAN, lors de laquelle la patiente a été assistée par le Docteur j. AM. L'expert judiciaire a déposé son rapport le 21 septembre 2012. Aux termes de ses conclusions, le technicien a relevé que si les actes médicaux avaient été conçus et exécutés conformément aux règles de l'art et aux données acquises de la science, la patiente avait néanmoins été victime d'une brûlure au niveau du tiers moyen, face externe, de la jambe gauche, générée par l'usage du bistouri électrique. Fait notable mis en exergue par l'expert judiciaire, cet accident ne revêtait pas un caractère isolé au sein de l'établissement : un autre cas similaire de brûlure d'un patient était survenu peu de temps après, événement qui avait donné lieu à un signalement de pharmacovigilance ainsi qu'à l'ouverture d'une enquête, dont les résultats n'ont toutefois pas été communiqués à l'expert.

Sur le plan médico-légal, le rapport d'expertise a fixé l'âge de la victime au jour de la consolidation à 27 ans. Il a évalué l'interruption temporaire de travail (ITT) imputable à la brûlure à cinq mois, le taux d'incapacité permanente partielle (IPP) à 5 %, les souffrances endurées à 3 sur une échelle de 7, et le préjudice esthétique également à 3 sur 7, ce dernier étant caractérisé par la persistance d'une cicatrice ovalaire de six centimètres sur sept centimètres, violacée, plane, non adhérente, indolore et hypoesthétique, décrite comme très visible et disgracieuse. Postérieurement au dépôt du rapport, le Docteur AM. a établi un dire le 10 octobre 2012 notant qu'en cas d'intervention future sur la cicatrice, seule l'intervention devrait être prise en charge. Puis, par courrier du 3 décembre 2012, le Docteur ME DE CH., spécialiste en chirurgie plastique, constatant un élargissement récent de la cicatrice atteignant désormais une dizaine de centimètres de largeur sur une dizaine de centimètres de longueur, a préconisé une « exérèse itérative de ce placard cicatriciel hyper pigmenté » en deux temps espacés d'un an. La patiente a effectivement subi une première intervention de reprise cicatricielle le 23 avril 2013, suivie d'une seconde opération le 18 février 2014, tout en faisant l'objet d'un suivi médical jusqu'en juillet 2013 pour des troubles anxio-dépressifs réactionnels.

B. Le parcours procédural et les prétentions des parties

Forte des conclusions expertales, Mademoiselle s. d. SH. a, par exploit d'huissier du 6 février 2013, fait assigner devant le Tribunal de première instance de Monaco le Docteur n. JA., la société IM2S CONCEPT, son assureur la compagnie GENERALI ASSURANCE, ainsi que la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) des Alpes-Maritimes, aux fins de voir consacrer la responsabilité du praticien et de l'établissement de santé dans la survenance de l'accident médical du 15 mars 2011. Par un acte distinct du 18 septembre 2013, la CPAM des Alpes-Maritimes a fait citer le médecin, la clinique et leur assureur, en présence de l'assurée sociale, afin d'obtenir le remboursement des débours engagés pour le compte de cette dernière.

Par un jugement rendu le 15 mai 2014 (R.5338), le Tribunal de première instance de Monaco a ordonné la jonction des procédures et retenu la responsabilité contractuelle du Docteur n. JA. pour faute dans l'exécution de l'acte chirurgical, ainsi que la responsabilité quasi délictuelle de la société IM2S CONCEPT en sa qualité de commettant. Les premiers juges ont fixé le préjudice de la victime à la somme totale de 29 450 euros (se décomposant notamment en 3 000 euros au titre de l'ITT, 8 500 euros au titre de l'IPP, 7 000 euros au titre des souffrances endurées, 7 000 euros au titre du préjudice esthétique, 500 euros au titre du préjudice d'agrément, 450 euros pour les frais d'assistance à expertise, et 3 000 euros au titre du préjudice moral, tout en la déboutant de ses demandes relatives aux chirurgies de reprise cicatricielle) et celui de la CPAM à 4 534,03 euros. Le tribunal a prononcé la condamnation solidaire du médecin, de la clinique et de leur assureur au paiement de ces sommes, assortissant la créance de la caisse des intérêts au taux légal à compter du 18 septembre 2013, ainsi qu'aux entiers dépens incluant les frais de l'expertise ordonnée en référé.

Par exploit du 23 juillet 2014, le Docteur n. JA., la SAM IM2S CONCEPT et la SA GENERALI FRANCE ont interjeté appel principal de cette décision. Aux termes de leurs conclusions déposées le 20 janvier 2015, les appelants sollicitaient, à titre principal, la réformation intégrale du jugement et le rejet de toutes les demandes adverses, soutenant qu'aucune faute n'avait été commise. Ils faisaient valoir que le médecin n'est tenu que d'une obligation de moyens, que le geste chirurgical avait été exécuté dans les règles de l'art, que le bistouri contrôlé le jour même ne présentait aucun défaut, que le jersey posé sur la jambe était intact, et que la brûlure résultait vraisemblablement d'un phénomène d'arc électrique constituant un risque rare et imprévisible relevant de l'aléa thérapeutique. Ils invoquaient à l'appui de leur argumentation une étude publiée sur internet relative aux brûlures par plaque de bistouri électrique ainsi qu'un arrêt de la Cour de cassation française ayant censuré pour dénaturation d'un rapport d'expertise une décision de condamnation dans un cas de brûlure viscérale à distance par arc électrique. À titre subsidiaire, ils demandaient la réduction des indemnités allouées (5 000 euros pour les souffrances endurées, 6 500 euros pour l'IPP, 5 000 euros pour le préjudice esthétique), le rejet du préjudice moral comme faisant double emploi avec le déficit fonctionnel permanent, et soulevaient l'irrecevabilité de demandes nouvelles formées en appel par la victime.

Intimée et appelante incidente par conclusions du 28 novembre 2014, Mademoiselle s. d. SH., se fondant sur les articles 1229, 1230, 1231 et 1234 du Code civil monégasque, demandait la confirmation du jugement sur le principe des responsabilités solidairement encourues. Elle soutenait principalement que les médecins sont tenus d'une obligation de sécurité de résultat concernant l'utilisation des matériels nécessaires à l'exécution d'un acte médical, et subsidiairement qu'une faute de manipulation et de négligence était caractérisée à l'encontre du chirurgien et de son commettant, excluant tout aléa thérapeutique d'autant plus qu'un accident identique s'était répété peu après. Sur la liquidation de son préjudice, elle sollicitait la réformation partielle du jugement afin de voir porter son indemnisation globale à 43 690,23 euros (réclamant 4 500 euros pour l'ITT, 10 000 euros pour l'IPP, 10 000 euros pour le préjudice esthétique, 5 000 euros pour le préjudice d'agrément, 400 euros et 650 euros pour les deux opérations de chirurgie plastique, 163 euros et 360 euros pour des consultations et soins non remboursés, et 5 000 euros pour son préjudice moral), outre 10 000 euros au titre des frais irrépétibles.

Enfin, par conclusions du 25 novembre 2014, la CPAM des Alpes-Maritimes concluait à la confirmation du jugement concernant sa créance de 4 534,03 euros, soulignant l'absence de critique des appelants sur ce point, et réclamait l'allocation de 1 500 euros de dommages-intérêts pour appel abusif.

II. La question de droit et la solution de la juridiction

A. Le problème juridique posé

La Cour d'appel de Monaco était confrontée à une problématique classique mais fondamentale du droit de la responsabilité médicale, enrichie de questions annexes touchant au droit de la réparation du dommage corporel et à la procédure civile monégasque.

La question principale de droit substantiel consistait à déterminer le régime juridique applicable au dommage corporel subi par un patient, placé sous anesthésie générale, du fait d'une brûlure au troisième degré causée par un bistouri électrique — matériel médical ne présentant aucune défectuosité intrinsèque — lors d'une intervention chirurgicale dont le geste principal a été exécuté conformément aux règles de l'art. Plus précisément, la juridiction du second degré devait trancher entre trois qualifications juridiques concurrentes :

1. L'application d'une obligation de sécurité de résultat pesant sur le praticien du seul fait de l'utilisation d'un matériel nécessaire à l'exécution de l'acte médical, comme le revendiquait la victime ;
2. La qualification d'aléa thérapeutique exonératoire de responsabilité dans le cadre d'une obligation contractuelle de moyens, au motif que l'accident résulterait d'un phénomène rare et imprévisible lié aux risques inhérents à l'activité médicale, thèse défendue par le chirurgien, la clinique et leur assureur ;
3. La caractérisation d'une faute médicale d'exécution, de surveillance et de prévention dans l'utilisation de l'équipement chirurgical, engageant la responsabilité contractuelle du médecin (articles 1229 et 1230 du Code civil) et, par ricochet, la responsabilité quasi délictuelle de l'établissement de santé commettant du fait de son préposé (article 1231 du Code civil).

À titre accessoire, la Cour devait se prononcer sur les conditions d'indemnisation des frais médicaux post-consolidation non prévus par l'expert judiciaire, sur l'autonomie du préjudice moral lié à un état anxio-dépressif au regard des autres postes de préjudice corporel, sur la recevabilité de demandes indemnitaires additionnelles présentées pour la première fois en appel au regard de l'article 431 du Code de procédure civile monégasque, ainsi que sur le sort de demandes fondées sur les frais irrépétibles en droit monégasque.

B. Le raisonnement et la motivation de la cour

Le raisonnement développé par la Cour d'appel de Monaco se déploie avec une grande rigueur méthodologique, procédant par étapes successives pour asseoir les responsabilités avant d'affiner la liquidation du préjudice corporel.

En premier lieu, sur le terrain des principes directeurs de la responsabilité médicale, la Cour écarte implicitement mais nécessairement la thèse de l'obligation de sécurité de résultat soutenue par la patiente concernant l'utilisation du matériel médical non défectueux. Elle pose en prémisse majeure un attendu de principe limpide : « en matière de responsabilité médicale contractuelle, le médecin qui est tenu d'une obligation de moyens ne peut répondre de dommages purement accidentels qui ne sont que la réalisation des risques inhérents à l'activité médicale et relèvent de l'aléa thérapeutique sauf s'il commet une faute au cours de la réalisation de l'acte médical ». La frontière est ainsi nettement tracée : l'aléa thérapeutique et la faute médicale sont mutuellement exclusifs ; la présence de la seconde chasse impérativement le premier.

En deuxième lieu, pour déterminer si la brûlure au troisième degré relevait de l'aléa ou de la faute, la Cour procède à une analyse minutieuse des éléments de fait et des données techniques du dossier, retournant habilement contre les appelants la documentation scientifique qu'ils avaient eux-mêmes produite. En effet, l'étude relative aux brûlures par plaque de bistouri électrique versée par la défense précisait que l'échauffement ne doit avoir lieu qu'à l'endroit opéré, que le retour du courant par la plaque doit se faire en toute sécurité pour le patient, que la profondeur de la brûlure est directement proportionnelle à la durée de l'intervention, et surtout que « ce type de brûlure peut être évité par des mesures de prévention ». Prenant acte du fait que l'expertise n'avait révélé aucune défectuosité de l'appareil et que le geste d'arthroscopie était conforme aux règles de l'art, la Cour constate néanmoins comme un fait constant qu'un échauffement s'est produit avec la plaque ou le fil du bistouri par contact avec le tibia gauche de la patiente, qui était indemne de toute lésion avant son entrée au bloc opératoire.

Pour écarter définitivement la thèse de l'accident fortuit ou de l'arc électrique imprévisible, les juges d'appel relèvent la carence probatoire des appelants concernant le second cas de brûlure survenu peu après au sein du même établissement : alors que cet événement avait donné lieu à un signalement de pharmacovigilance et à une enquête interne ou administrative, le médecin et la clinique n'ont fourni aucun élément sur les résultats de ces investigations, lesquels auraient pourtant pu, le cas échéant, accréditer leur thèse d'un vice caché ou d'un phénomène fortuit.

Dès lors, la Cour caractérise positivement la faute du praticien à travers un triple faisceau d'indices convergents :

1. Une faute de précaution dans l'installation et l'isolation : Approuvant les premiers juges d'avoir relevé le caractère anormal de l'accident, la Cour juge qu'il appartenait au chirurgien et à l'équipe médicale du bloc opératoire placée sous sa responsabilité de prendre toutes les précautions utiles pour qu'aucun contact électrique non isolé ne se produise avec le corps de la patiente, d'autant plus que cette dernière, plongée sous anesthésie générale, se trouvait dans l'incapacité physiologique de réagir à une sensation de brûlure.
2. Un défaut de vigilance per-opératoire : La Cour déduit de la gravité intrinsèque de la lésion (une brûlure du troisième degré) que le temps d'exposition au courant thermique a été « manifestement long », sans que le chirurgien ne s'en aperçoive ni ne soit alerté par un membre de l'équipe, ce qui révèle un manque flagrant de vigilance durant les trente-six minutes de l'intervention.
3. Une défaillance dans la prévention et le contrôle immédiat : Les mesures de prévention propres à éviter ou limiter un risque « parfaitement recensé et qui pouvait être maîtrisé » ont fait défaut, ce dont témoigne le fait que le compte rendu opératoire est muet sur la brûlure et que le praticien ne l'a découverte qu'après l'intervention, en dehors du bloc opératoire.

La faute du Docteur n. JA. dans l'exécution de son acte chirurgical étant ainsi établie, elle engage sa responsabilité contractuelle. Par voie de conséquence, la société IM2S CONCEPT ne contestant pas que le chirurgien agissait en qualité de préposé au moment de l'accident, sa responsabilité quasi délictuelle de commettant est engagée sur le fondement de l'article 1231 du Code civil. La Cour précise techniquement que les coresponsables sont tenus in solidum (corrigeant sur ce point la terminologie de condamnation « solidaire » employée en première instance pour le rapport d'obligation), sous la garantie de la compagnie GENERALI ASSURANCE.

En troisième lieu, sur l'évaluation des préjudices et les questions procédurales, la Cour confirme les montants alloués au titre de l'ITT (3 000 euros), de l'IPP (8 500 euros), des souffrances endurées (7 000 euros), du préjudice esthétique (7 000 euros), du préjudice d'agrément (500 euros, faute de preuve d'une privation d'activités antérieures au-delà de cette somme) et des frais de médecin-conseil (450 euros). En revanche, elle réforme le jugement sur deux postes substantiels :

• Concernant les interventions chirurgicales post-consolidation, bien que l'expert n'ait pas prévu de soins futurs, la Cour pose le principe que les frais médicalement nécessaires en lien avec l'état pathologique séquellaire doivent être indemnisés. S'appuyant sur le dire du Docteur AM. et le courrier du Docteur ME DE CH. démontrant l'élargissement de la cicatrice, elle juge que la première intervention de chirurgie esthétique du 23 avril 2013 était médicalement nécessaire et alloue 400 euros à ce titre (rejetant la seconde de 650 euros).
• Concernant le préjudice moral, la Cour rappelle que les souffrances psychologiques, temporaires ou définitives, doivent être réparées à condition de ne pas être déjà indemnisées par d'autres postes. Constatant que la victime justifie d'un suivi jusqu'en juillet 2013 pour des troubles anxio-dépressifs réactionnels non pris en compte par l'expert dans ses conclusions chiffrées, la Cour reconnaît l'existence d'un préjudice moral autonome mais réduit l'indemnité allouée par