Cour d'Appel de Monaco, 12 mars 2019, n° 17913

Décision commentée : Cour d'Appel de Monaco, 12 mars 2019, n° 17913 (Lire sur source officielle)

I. Le contexte factuel et procédural

A. Les faits à l'origine du litige

Le litige soumis à l'appréciation de la Cour d'appel de la Principauté de Monaco s'inscrit dans le domaine de la responsabilité médicale hospitalière et trouve son origine dans la prise en charge d'une affection ophtalmologique grave ayant conduit à la quasi-cécité d'une patiente.

Madame m. F M., née le 25 mai 1960 et employée depuis le 1er avril 2004 au sein des services municipaux de la Mairie de Menton en qualité d'adjoint du Patrimoine de 2e classe titulaire (affectée au service de la Culture comme régisseur du service visites guidées et animations du patrimoine), faisait l'objet depuis l'année 2006 d'un suivi ophtalmologique régulier auprès du Docteur AAA, praticien exerçant à Beausoleil. Ce suivi concernait un glaucome chronique, lequel était parfaitement traité et équilibré par l'administration de Xalatan. Lors des consultations de contrôle effectuées les 12 février 2010 et 12 août 2010, ce praticien avait relevé une acuité visuelle intacte, chiffrée à 10/10 P2.

Le 14 septembre 2010, Madame m. F M., alors âgée de 50 ans, a consulté en urgence le Docteur AAA en raison de violentes douleurs oculaires. Ce premier examen a conduit le médecin à poser un diagnostic initial de conjonctivite. Toutefois, devant la persistance des douleurs et l'apparition d'une baisse de vision affectant l'œil droit, la patiente a de nouveau consulté le Docteur AAA le 21 septembre 2010. Constatant alors « une uvéo-papillite de l'œil droit avec une thrombose de la veine centrale de la rétine et des dépôts rétro-descemetiques », et suffisamment alerté par l'évolution rapide de cette affection, son médecin traitant a pris l'initiative d'appeler le Centre Hospitalier Princesse Grace (ci-après CHPG) de Monaco afin d'obtenir un rendez-vous dès le lendemain matin auprès d'un service spécialisé.

Reçue en urgence le 22 septembre 2010 au CHPG par le chef du service d'ophtalmologie, le Docteur BBB, la patiente a bénéficié d'une angiographie rétinienne et d'un examen par tomographie en cohérence optique (OCT). Aux termes de son compte rendu, le Docteur BBB a relevé une « baisse brutale d'acuité visuelle à droite à moins d'1/20, avec une vascularité dans les quatre quadrants thrombosante ; l'œil gauche est indemne ». Il a par ailleurs noté que la patiente présentait « depuis 15 jours une panuvéite de l'œil droit... L'œil gauche ne présente aucun signe inflammatoire ni signe de vascularité en angiographie ». Le praticien hospitalier a alors adressé Madame m. F M. au Docteur MMM, chef du service de médecine interne au sein du même établissement, et a prescrit la mise en place immédiate d'une corticothérapie à forte dose par perfusion (bolus de solumédrol) dans le cadre d'une hospitalisation de jour. La patiente a reçu ces traitements au CHPG les 22, 24 et 27 septembre 2010, puis a été revue en consultation par le Docteur BBB les 4 et 11 octobre 2010, dates auxquelles des ordonnances lui ont été remises (notamment, le 11 octobre 2010, la prescription de Dexafree, Azarga, Xalatan, Cotanrcyl et Diffuk).

Dans l'intervalle, ne constatant aucune amélioration de son acuité visuelle, Madame m. F M. a pris l'initiative de consulter un nouvel ophtalmologue exerçant à Monaco, le Docteur CCC (également désigné dans le corps de l'arrêt sous l'identifiant anonymisé Docteur KKK), le 9 octobre 2010. Ce praticien a immédiatement suspecté une rétinite virale fulgurante et a dirigé la patiente en urgence vers le Centre Hospitalier du Kremlin-Bicêtre à Paris, adressant le 12 octobre 2010 un courrier au Professeur NNN (également désigné comme le Professeur DDD) faisant état d'un tableau « fortement évocateur d'une rétinite virale nécrosante avec début d'atteinte du 2e œil ».

Hospitalisée au sein de l'établissement parisien du 13 au 26 octobre 2010, Madame m. F M. a vu le diagnostic de « rétinite aigüe nécrosante d'origine herpétique » (ou nécrose rétinienne aigüe, ci-après ARN) formellement confirmé par le Professeur DDD, qui a immédiatement instauré un traitement antiviral. En dépit de la stabilisation des lésions permise par cette prise en charge, l'évolution de la pathologie s'est avérée dramatique : le 8 novembre 2011, la patiente a dû subir une intervention chirurgicale d'éviscération de l'œil droit, suivie d'une nouvelle hospitalisation du 14 au 16 novembre 2011.

Au terme de ce parcours médical, Madame m. F M. a définitivement perdu son œil droit, remplacé par une prothèse oculaire, tandis que l'acuité visuelle de son œil gauche s'est effondrée à 1,5/10e avec réduction du champ visuel. Reconnue en qualité de travailleur handicapé (statut de malvoyante) avec orientation vers le milieu ordinaire, elle a perdu son poste à responsabilité au sein de la régie culturelle de la ville de Menton pour être reclassée, à compter du 12 décembre 2011, dans des fonctions d'agent d'accueil à l'École municipale d'arts plastiques.

B. Le parcours procédural et les prétentions des parties

Par exploit d'huissier en date du 2 mai 2012, Madame m. F M. a assigné l'établissement public CHPG ainsi que le Docteur BBB devant le Tribunal de première instance de Monaco, sollicitant leur condamnation solidaire à réparer l'intégralité de ses préjudices, outre la désignation préalable d'un expert médical et l'allocation d'une provision de 30 000 euros complétée d'une indemnité mensuelle de 2 000 euros.

Par un premier jugement avant dire droit du 11 avril 2013, le Tribunal a rejeté les demandes provisionnelles et commis en qualité d'expert le Docteur EEE, chef du service d'ophtalmologie de l'Hôpital d'Adultes de la Timone à Marseille. Ce dernier a déposé son rapport le 4 décembre 2013. Estimant que ce technicien n'avait pas répondu à certains chefs de sa mission et s'appuyant sur deux avis médico-légaux établis par des experts près les tribunaux français (les Docteurs FFF et GGG), la demanderesse a sollicité une contre-expertise ainsi qu'une provision de 15 000 euros.

Par un second jugement avant dire droit rendu le 8 janvier 2015, la juridiction de première instance a fait droit à la demande de nouvelle expertise, rejeté derechef la demande de provision, et désigné un collège composé de deux experts inscrits près la Cour de cassation française : le Docteur HHH, Professeur des Universités et praticien hospitalier à l'Hôpital Avicenne de Bobigny, et le Docteur III, médecin ophtalmologiste au Centre Hospitalier Sud Francilien de Corbeil-Essonnes. Le rapport commun des experts HHH et III, daté du 12 novembre 2015, a été déposé au greffe le 20 novembre 2015. Par conclusions du 5 octobre 2016, les trois enfants majeurs de la victime, Mesdames c. DH., p. DH. épouse AL. et Monsieur e. DH., sont intervenus volontairement à l'instance afin de solliciter la réparation de leur préjudice moral par ricochet.

Par jugement contradictoire du 13 juillet 2017 (R.6806), le Tribunal de première instance a :

• homologué le rapport d'expertise des Docteurs HHH et III ;
• mis hors de cause le Docteur BBB à titre personnel, en l'absence de faute détachable du service (faute d'extrême gravité, intention de nuire ou intérêt personnel) ;
• déclaré le CHPG entièrement responsable des conséquences dommageables résultant de la faute de service commise dans le suivi médical et l'orientation diagnostique de la patiente, écartant expressément l'application de la théorie de la perte de chance ;
• condamné le CHPG à verser à Madame m. F M. une somme totale de 773 671,93 euros à titre de dommages-intérêts, et à chacun de ses trois enfants une somme de 10 000 euros en réparation de leur préjudice moral propre, le tout assorti de l'exécution provisoire à concurrence de 439 135,67 euros.

Par exploit du 25 octobre 2017, le CHPG a interjeté appel de cette décision, en excluant toutefois de son recours les dispositions ayant débouté les demandeurs de leurs prétentions dirigées contre le Docteur BBB personnellement.

Aux termes de son assignation et de ses conclusions déposées le 6 mars 2018, l'établissement public appelant demandait à la Cour, à titre principal, d'infirmer le jugement entrepris, de refuser l'homologation du rapport HHH-III, de juger qu'aucune faute ni aucun lien de causalité direct, certain et exclusif n'étaient démontrés, et d'ordonner la restitution des sommes versées au titre de l'exécution provisoire. Au soutien de ses prétentions, le CHPG invoquait l'extrême rareté de la rétinite nécrosante herpétique, l'absence d'arguments cliniques initiaux permettant de la suspecter (s'appuyant sur un rapport amiable du Docteur LLL et des écrits du Docteur JJJ), ainsi que le pronostic redoutable de cette pathologie même traitée. À titre subsidiaire, il sollicitait une nouvelle contre-expertise compte tenu de la divergence entre le premier rapport (Docteur EEE) et le second (Docteurs HHH et III), ainsi que d'une prétendue omission de répondre au point 8 de la mission. À titre infiniment subsidiaire, l'hôpital soutenait que sa responsabilité ne pouvait excéder une perte de chance de préserver l'acuité visuelle évaluée à un maximum de 20 %, eu égard à l'état antérieur de la patiente et à un prétendu retard de prise en charge imputable au Docteur KKK, tout en concluant à la réduction drastique des montants indemnitaires alloués.

En réplique, par conclusions d'appel incident déposées les 9 janvier et 29 mai 2018, Madame m. F M. et ses trois enfants sollicitaient la confirmation du jugement sur le principe de la responsabilité intégrale pour faute de service et l'homologation du second rapport d'expertise, mais sa réformation à la hausse quant à l'évaluation des préjudices. La victime directe réclamait notamment l'allocation de sommes nettement supérieures (telles que 500 000 euros au titre du pretium doloris, 500 000 euros pour la tierce personne, 150 000 euros pour le préjudice d'agrément), ainsi que l'indemnisation de postes rejetés ou nouveaux, dont 50 000 euros au titre d'une « perte de chance de réduire les séquelles », 20 000 euros pour le préjudice sexuel et 30 000 euros pour le préjudice d'établissement. Ses enfants réclamaient chacun 60 000 euros au titre de leur préjudice moral. Enfin, les intimés sollicitaient la condamnation de l'hôpital pour appel abusif (10 000 euros pour la mère, 5 000 euros pour chaque enfant), lui reprochant d'avoir résisté au paiement des causes de l'exécution provisoire, ce qui avait nécessité une saisie-arrêt.

II. La question de droit et la solution de la juridiction

A. Le problème juridique posé

La Cour d'appel de Monaco était saisie d'une pluralité de questions juridiques imbriquées, touchant tant au droit de la preuve expertale qu'aux conditions d'engagement et à l'étendue de la responsabilité de la puissance publique hospitalière :

1. Sur le plan procédural et probatoire : La seule existence d'une contradiction entre deux rapports d'expertise judiciaire successifs impose-t-elle au juge d'ordonner une nouvelle mesure d'instruction ?
2. Sur le fond de la responsabilité administrative : Dans quelles conditions l'erreur ou l'abstention diagnostique commise par un praticien hospitalier exerçant en « régime hôpital » constitue-t-elle une faute de service engageant la responsabilité de l'établissement public de santé ?
3. Sur le lien de causalité et l'objet de la réparation : Lorsque la faute médicale intervient sur le terrain d'une pathologie préexistante en cours d'évolution, le préjudice indemnisable réside-t-il dans l'entier dommage corporel final ou dans la seule perte de chance d'éviter que ce dommage ne survienne ? Corrélativement, la victime peut-elle cumuler une réparation globale affectée d'un coefficient de perte de chance avec un poste autonome intitulé « perte de chance de réduire les séquelles » ?
4. Sur la liquidation des préjudices : Comment doivent être évalués les différents postes de préjudices patrimoniaux et extrapatrimoniaux de la victime directe (en particulier l'adaptation du logement en l'absence d'avis expertal et la tierce personne assurée bénévolement par la famille) ainsi que le préjudice moral des victimes par ricochet, et le coefficient réducteur né de la perte de chance leur est-il opposable ?

B. Le raisonnement et la motivation de la cour

La Cour d'appel déploie un raisonnement méthodique en quatre temps, qui la conduit à confirmer la faute de service du CHPG tout en réformant substantiellement le jugement de première instance sur l'analyse du lien de causalité par la réintroduction de la notion de perte de chance.

1. Le rejet préalable de la demande de contre-expertise

Rectifiant d'emblée l'illogisme procédural du CHPG qui formulait sa demande d'instruction à titre subsidiaire (après examen au fond), la Cour examine cette prétention in limine litis, dès lors que l'appréciation de la responsabilité suppose une analyse technique préalable. Pour écarter cette demande, les juges d'appel relèvent que les critiques de l'hôpital s'appuient exclusivement sur le premier rapport du Docteur EEE, lequel avait précisément été écarté par le Tribunal en raison de ses carences avérées, de ses imprécisions et de son absence de réponse aux dires des parties.

La Cour ajoute une observation déterminante relative à l'impartialité objective du premier expert : il est établi par les pièces produites (pièce n° 103) que le Docteur EEE entretenait une proximité professionnelle avec le Docteur BBB, ayant assuré le rôle de modérateur aux côtés de ce dernier lors d'un colloque organisé à Monaco en 2010, fait qu'il s'était abstenu de révéler au juge chargé du contrôle des expertises, créant ainsi une « suspicion légitime ». En droit, la Cour pose le principe selon lequel, en vertu de l'article 368 du Code de procédure civile monégasque, le juge n'étant pas lié par les conclusions des techniciens, la simple divergence d'avis entre experts ne saurait justifier à elle seule une troisième expertise, dès lors que le rapport collégial HHH-III est complet, documenté et répond à l'ensemble des chefs de mission (y compris le point 8 en sa page 24).

2. La caractérisation de la faute de service hospitalière

Rappelant que le CHPG est un établissement public régi par la loi n° 918 du 27 décembre 1971 et que la patiente était soignée en « régime hôpital » (et non en « régime clinique ouverte »), la Cour confirme que le litige relève des règles du droit administratif. La responsabilité de l'établissement suppose donc la démonstration d'une faute simple de service, laquelle englobe les actes médicaux au sens strict, tel l'établissement d'un diagnostic.

Se référant aux principes généraux de la responsabilité médicale ainsi qu'à l'article 32 du Code de déontologie médicale (annexé à l'arrêté ministériel n° 2012-3012 du 29 mai 2012), la Cour énonce le triptyque des obligations pesant sur le praticien : apprécier personnellement l'état du patient sans être lié par l'avis d'un confrère antérieur ; pratiquer les examens et investigations nécessaires selon les données acquises de la science ; et, en cas de doute, recourir à l'aide de tiers compétents.

Or, l'analyse des conclusions des experts HHH et III démontre que le Docteur BBB a manqué à chacune de ces obligations lors de la prise en charge effectuée du 22 septembre au 11 octobre 2010 :

• Premièrement, il s'est borné à constater une « panuvéite », laquelle n'est qu'un symptôme inflammatoire non spécifique, sans poser de véritable diagnostic étiologique.
• Deuxièmement, bien que le tableau clinique (vascularite thrombosante dans les quatre quadrants, inflammation antérieure et postérieure, papillite) réunît quatre des cinq critères diagnostiques de la nécrose rétinienne aigüe (ARN) définis par Holland, le praticien n'a même pas évoqué cette pathologie et s'est abstenu de pratiquer l'examen simple, rapide et indispensable recommandé par la science en 2010 : la ponction de chambre antérieure (prélèvement d'humeur aqueuse) aux fins de recherche des virus du groupe herpès.
• Troisièmement, il a administré « à l'aveugle » un traitement par corticoïdes à fortes doses qui, en diminuant les défenses immunitaires, a eu un effet directement délétère en favorisant la prolifération virale et la destruction rétinienne, et a persisté dans cette erreur jusqu'au 11 octobre 2010 sans jamais remettre en question ses choix ni solliciter un avis spécialisé malgré l'effondrement visuel.

La rareté de la pathologie ne constituant pas une cause d'exonération pour le chef d'un service d'ophtalmologie hospitalier disposant de tous les moyens techniques requis, la faute de service est pleinement caractérisée.

3. La censure des premiers juges sur la causalité : la consécration de la perte de chance

C'est sur le terrain du lien de causalité que s'opère le revirement majeur de l'arrêt commenté. Après avoir écarté toute incidence fautive du délai de quatre jours écoulé lors de la prise en charge par le Docteur KKK ainsi que toute réduction d'indemnisation liée à l'état antérieur de la patiente (le glaucome étant parfaitement équilibré et non invalidant, et aucun partage de responsabilité n'étant d'ailleurs sollicité de ce chef), la Cour censure l'analyse conceptuelle du Tribunal de première instance.

Les premiers juges avaient écarté la qualification de perte de chance au motif erroné que celle-ci ne viserait que l'indemnisation d'un événement futur ou incertain. La Cour d'appel rectifie cette erreur de droit par un attendu de principe d'une grande netteté : « la perte de chance ne s'apprécie pas au regard de la nature du préjudice subi mais du lien causal ». Lorsque la faute médicale compromet les chances d'obtenir une amélioration ou d'échapper à une aggravation, le préjudice direct devant être réparé n'est pas le dommage corporel final constaté, mais la perte de chance d'éviter sa survenance, laquelle permet d'atténuer l'aléa affectant le processus pathologique.

Restituant au juge son monopole d'appréciation juridique de la causalité — par-delà le vocabulaire médical d'« imputabilité directe » employé par les experts pour relier les séquelles à la maladie virale elle-même —, la Cour procède à une analyse chronologique fine :

• L'infection virale (ARN) a débuté le 14 septembre 2010 ; lorsqu'elle est prise en charge au CHPG le 22 septembre 2010, la patiente souffre déjà de cette affection depuis huit jours et la perte de vision de l'œil droit est amorcée (acuité inférieure à 1/20). L'espoir de sauver l'œil droit était donc déjà « largement compromis » à son arrivée à l'hôpital.
• En revanche, l'œil gauche était totalement indemne le 22 septembre 2010 et n'a été atteint qu'à compter du