# Centrale Raad van Beroep, 10 février 1999, n° ECLI:NL:CRVB:1999:AA3576 — Refus d'indemnité de maladie et conditions d'application de la clause d'exclusion pour incapacité préexistante ou prévisible La présente décision de la Centrale Raad van Beroep (juridiction supérieure néerlandaise en matière de droit social) offre un enseignement précieux quant aux conditions strictes d'application de la clause d'exclusion prévue à l'article 44, alinéa 1er, sous *a*, de la *Ziektewet* (loi sur l'assurance-maladie, ci-après ZW). L'organe de cassation administrative affirme avec netteté que l'incapacité de travail au sens de cette disposition s'apprécie concrètement au regard de l'activité effectivement exercée à la date d'entrée en assurance, et non de manière abstraite. Il précise en outre que la clause de prévisibilité — permettant de refuser l'indemnité lorsque l'état de santé de l'assuré rendait *manifestement* probable une incapacité dans le semestre suivant l'entrée en assurance — doit s'entendre restrictivement : seule l'incapacité résultant de la même affection que celle ayant causé l'arrêt de travail effectif peut être prise en compte. Ainsi, des problèmes conjugaux imprévisibles, fussent-ils révélateurs d'une fragilité psychique préexistante, ne sauraient être rattachés à la pathologie de personnalité diagnostiquée pour fonder un refus de prestation. --- ## I. Faits et procédure Le requérant, né en 1960, avait principalement travaillé dans la construction navale jusqu'en 1988. Le 6 mars 1989, il s'était déclaré inapte au travail en raison d'un surmenage, depuis le régime de l'assurance-chômage (*Werkloosheidswet*). Du 6 mars 1989 au 5 mars 1990, il avait bénéficié d'une indemnité de maladie au titre de la *Ziektewet*, avant de percevoir des allocations d'invalidité au titre de la *Algemene Arbeidsongeschiktheidswet* (AAW) et de la *Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering* (WAO), calculées sur la base d'un taux d'incapacité de travail de 80 à 100 %. Le rapport médical de la *Gemeenschappelijke Medische Dienst* (GMD) du 8 janvier 1990 concluait à une inaptitude permanente à exercer toute activité dans le secteur privé. En 1991, le requérant avait brièvement travaillé dans un chantier naval, et une prestation de maladie lui avait déjà été refusée — à la suite de cet épisode — sur le fondement de l'article 44, alinéa 1er, sous *a*, de la ZW. Le 30 mars 1992, il entra au service d'une agence d'intérim et prit ses fonctions de *voorman-sectiebouwer* (contremaître-constructeur de sections) auprès d'un chantier naval. Les revenus ainsi perçus furent déduits de ses allocations AAW et WAO, si bien que ces dernières ne donnèrent plus lieu à paiement effectif. Le 11 mai 1992, le requérant se déclara inapte au travail en raison de troubles psychiques consécutifs à des difficultés conjugales. Par décision notifiée le 19 novembre 1992, l'organisme gestionnaire (initialement la *Nieuwe Algemene Bedrijfsvereniging*, aux droits duquel se substitua le *Landelijk instituut sociale verzekeringen*, ci-après Lisv) refusa de lui verser l'indemnité de maladie à compter du 2 septembre 1992, invoquant à titre principal l'incapacité préexistante à la date d'entrée en assurance (art. 44, al. 1er, sous *a*, première hypothèse, ZW) et, à titre subsidiaire, la prévisibilité manifeste d'une telle incapacité dans les six mois suivant cette entrée (art. 44, al. 1er, sous *a*, deuxième hypothèse, ZW). Le tribunal d'arrondissement de Groningue, par jugement du 6 décembre 1994, rejeta le recours formé par le requérant, au motif que l'activité de *voorman-sectiebouwer* ne pouvait être qualifiée de « son travail » au sens de l'article 19 de la ZW. Les deux parties interjetèrent appel : le requérant aux fins d'annulation de la décision et d'octroi de l'indemnité ; le Lisv aux fins de confirmation du jugement, mais sous substitution de motifs. La Centrale Raad van Beroep rouvrit l'instruction et désigna le Dr G.F. Koerselman, psychiatre à Amsterdam, en qualité d'expert judiciaire. Celui-ci déposa son rapport le 12 mai 1998. L'affaire fut réexaminée en audience le 13 janvier 1999 et la décision fut rendue le 10 février 1999. --- ## II. Problème de droit et motifs de la décision ### A. La question de droit La question centrale soumise à la Centrale Raad van Beroep était de savoir si le Lisv était fondé à refuser au requérant, à compter du 2 septembre 1992, le versement de l'indemnité de maladie au titre de la ZW, en application de l'article 44, alinéa 1er, sous *a*, de cette loi. Cette disposition autorise le refus d'indemnité lorsque, à la date d'entrée en assurance, soit l'assuré était déjà inapte au travail (première hypothèse), soit son état de santé rendait manifestement prévisible la survenance d'une telle incapacité dans le semestre suivant l'entrée en assurance (seconde hypothèse). Plus précisément, la Raad devait déterminer : d'une part, si le requérant était inapte à exercer sa fonction de *voorman-sectiebouwer* dès le 30 mars 1992 ; d'autre part, si, à cette même date, il était manifeste que cet état d'incapacité surviendrait dans les six mois. ### B. Sur la détermination de la date d'entrée en assurance et de la norme d'aptitude applicable La Raad rappelle, en premier lieu, que bien que le requérant ait été qualifié de salarié au sens de la ZW avant le 30 mars 1992 — en raison de sa qualité de bénéf