Tribunal Superior de Justícia d'Andorre, Sala Administrativa, 24 novembre 2008, n° 81-2008 (ROJ : STSJAD 286/2008)

Décision commentée : Tribunal Superior de Justícia d'Andorre, Sala Administrativa, 24 novembre 2008, n° 81-2008, ECLI:AD:TSJADAD:2008:286 (Lire sur source officielle)

Faits et procédure

Le Sr Mena, assuré auprès de la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS), bénéficiait depuis le 12 mai 1999 d'une police d'assurance privée complémentaire souscrite auprès d'une entité désignée dans le texte comme « ORG_0 », et que le fondement de droit n° 7 identifie comme la compagnie Catalana de Occidente. À la suite d'une maladie ayant donné lieu à des frais médicaux, il a demandé à la CASS, le 25 février 2005, la prise en charge à 100 % de ces dépenses. Dans cette demande comme dans deux demandes ultérieures, il a déclaré ne disposer d'aucune police couvrant la part non remboursée par la CASS.

La CASS a procédé au paiement à 100 % avec effet au 1er février 2005. Après avoir constaté, le 10 août 2007, l'existence de la police, elle a engagé une procédure de recouvrement. Par décisions des 27 août et 30 octobre 2007, elle a réclamé à l'assuré la somme de 7 191,38 euros, correspondant aux prestations versées entre le 1er janvier 2005 et le 12 mai 2007.

Par jugement du Tribunal de Batlles (Sección Administrativa), le recours de l'assuré a été rejeté et la décision de la CASS déclarée conforme au droit. Le texte mentionne ce jugement sous le numéro « 2008-47 » tout en le datant du 15 avril 2007, soit une incohérence apparente entre numéro et date que la décision ne relève pas. L'assuré a interjeté appel, en soutenant que le jugement était incongru : la CASS n'aurait pas retenu de sanction pour déclaration frauduleuse, l'assureur privé n'aurait jamais versé le moindre montant, de sorte qu'aucun avantage indu ne serait né. La CASS a répliqué que le paiement de la fraction de 25 % n'aurait pas dû être effectué si l'assuré avait déclaré sa police complémentaire.

Question de droit

La question centrale est la suivante : la souscription, par un assuré, d'une police d'assurance privée complémentaire couvrant la fraction non prise en charge par la sécurité sociale fait-elle obstacle à l'obligation de la CASS de rembourser ces frais au-delà de la quote-part légale, de sorte que les sommes versées au-delà de cette quote-part sont indues et répétibles ?

Une question subsidiaire, que le Tribunal a écartée sans la trancher, portait sur la qualification de la déclaration de l'assuré : une déclaration fausse ou incomplète pouvait-elle être constitutive de fraude et faire obstacle à la naissance de droits ?

Solution et dispositif

Le Tribunal rappelle d'abord le cadre normatif. Selon l'article 10 du Règlement technique de la CASS, la caisse rembourse en règle générale 75 % du montant des dépenses médicales, et exceptionnellement 100 % lorsque le coût du traitement apparaît disproportionné par r