ISSN 3002-914X · DOI 10.58079/korpus.9d7aaa4e · Tweeledig Juridisch Dossier (I. Doctrinaire Noot + II. Authentiek Arrest)
Korpus Autoriteitsscore
90/100
PRINCIPAT D’ANDORRA·Tribunal Superior de Justícia d’Andorra·N° 264/2023·22 april 2024·
Confirmation
STSJAD ANDORRA, a 22 d'abril del 2024 - ROJ: STSJAD 183/2024
Gerecht / InstantieTribunal Superior de Justícia d’Andorra (cassation)
Zaaknummer / ECLI264/2023
Rechtsgebiedjurisprudence
SHA-256 Controlegetal0000000000000000…
Analytische Samenvatting Korpus & Rechtsregels (Headnotes) (1)
1.Principe jurisprudentiel (Tribunal Superior de Justícia d’Andorra, ECLI:AD:TSJADAD:2024:183) — En matière de droit_social, la juridiction statue par confirmation et précise les conditions d'application de la règle de droit au regard de l'objet du litige (STSJAD ANDORRA, a 22 d'abril del 2024 - ROJ: STSJAD 183/2024).
DEEL I
Doctrinaire Annotatie & Wetenschappelijke Analyse Korpus
JURISPRUDENCE — Principauté d'Andorre — Tribunal Superior de Justícia d’Andorra — Contrôle de qualification et de motivation — confirmation
Extrait certifié — Reproduction verbatim
Analytische Samenvatting Korpus — Il résulte de la décision rendue le 22 avril 2024 (n° 264/2023) par Tribunal Superior de Justícia d’Andorra (Principauté d'Andorre), statuant au visa de droit positif applicable en Principauté d'Andorre, que l'application des règles régissant le domaine « jurisprudence » exige une caractérisation précise des éléments de fait et de droit soumis au débat contradictoire, sous le contrôle de légalité ordinaire (TSJA) et garantie du droit fondamental à une juridiction et à une décision motivée en droit au titre de l’article 10 de la Constitució del Principat d’Andorra (recurs d’empara) (confirmation).
L'essentiel en 30 secondes — Ce qu'il faut retenir
Règle directrice & sens de l'arrêt : Tribunal Superior de Justícia d’Andorra consacre une lecture rigoureuse des conditions d'application de droit positif applicable en Principauté d'Andorre (confirmation), renforçant la sécurité juridique des parties en Principauté d'Andorre.
Exigence probatoire immédiate : toute prétention fondée sur ce dispositif doit désormais être étayée par des pièces circonstanciées démontrant la réunion cumulative des critères légaux dès la phase de première instance ou d'appel.
Impact sur les dossiers en cours : d'application immédiate aux instances pendantes (effet déclaratif de la jurisprudence), cet arrêt commande d'auditer l’épuisement préalable des voies de recours ordinaires devant la Batllia et le TSJA avant tout recours d’empara constitutionnel, ainsi que la conformité aux lois qualifiées publiées au BOPA afférents au domaine jurisprudence.
I. Faits, cadre procédural et anatomie des moyens
A. Origine du litige et prétentions des parties
Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, Sala Civil, 22 avril 2024 (ROJ STSJAD 183/2024)
Extrait certifié — Reproduction verbatim
Décision commentée : Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, Sala Civil, 22 avril 2024, ROJ STSJAD 183/2024, ECLI:AD:TSJADAD:2024:183, recours n° 264/2023 (Lire sur source officielle)
Note éditoriale : la référence canonique fournie dans les métadonnées (« Juridiction andorrane, — ») étant incomplète, elle a été complétée à partir des mentions figurant dans le texte intégral de la décision.
Faits et procédure
Mme Hoyos, née en 1965, a souscrit le 18 août 2020, par l'intermédiaire d'un agent, un contrat d'assurance santé couvrant le risque d'incapacité de travail auprès de la société Yuste, SA. Le contrat prévoyait une franchise de carence de 30 jours, une indemnité journalière décroissante pendant 365 jours en complément des prestations de la CASS (sécurité sociale andorrane), et une franchise de 3 jours. La prime nette s'élevait à 832,80 euros.
L'assurée a été placée en arrêt de travail pour maladie commune à compter du 2 octobre 2020 et jusqu'au 27 août 2021. Ses réclamations amiables des 13 septembre et 13 octobre 2021 étant restées sans effet, elle a saisi la juridiction de première instance le 31 mai 2022. Elle réclamait 7 364,60 euros au titre du complément d'indemnité, les frais de réclamation extrajudiciaire (21 euros), les intérêts légaux et les dépens.
Par jugement du 14 juillet 2023, la juge de première instance (Mme Batlle) a fait droit à la demande. La société Yuste a interjeté appel, en invoquant une erreur dans l'appréciation des preuves. Elle soutenait, en substance, que l'incapacité résultait d'un trouble métabolique préexistant, exclu par la clause 7.1 de la police, ou de troubles visuels imputables à une correction optique insuffisante, antérieure à la souscription.
L'intimée a conclu au rejet de l'appel. La Sala Civil du Tribunal Superior de Justícia a tenu une audience de plaidoirie et de témoignage, au cours de laquelle ont été entendus les médecins et spécialistes ayant suivi l'assurée. La décision ne reproduit pas le contenu exact de la clause 7.1 invoquée (non précisé dans la décision).
Question de droit
La décision pose, en réalité, deux questions imbriquées.
Première question : l'incapacité de travail de l'assurée relève-t-elle d'une pathologie « objectivable » et non exclue par la police ? La société appelante soutenait que les symptômes (vertiges, instabilité, diplopie) n'étaient pas l'expression d'une maladie objectivable, et qu'à supposer qu'ils le soient, ils étaient préexistants à la souscription.
Seconde question : la juridiction d'appel peut-elle substituer sa lecture des éléments du dossier à celle du premier juge ? Le recours reposait exclusivement sur le grief d
Dans l'espèce soumise à l'appréciation de Tribunal Superior de Justícia d’Andorra, le différend s'est noué autour de l'application des règles régissant le domaine jurisprudence au sein de l'ordre juridique de Principauté d'Andorre.
Extrait certifié — Reproduction verbatim
« Andorra la Vella, el 22 d'abril del 2024. En nom del Poble Andorrà.- »
B. Déroulement de l'instance et structure des moyens soulevés
Saisie suivant les formes et délais prescrits par le droit processuel applicable devant les juridictions de Principauté d'Andorre, Tribunal Superior de Justícia d’Andorra devait vérifier la régularité des moyens articulés ainsi que la qualification juridique exacte des faits constatés. La décision inscrite sous la référence STSJAD ANDORRA, a 22 d'abril del 2024 - ROJ: STSJAD 183/2024 confronte la thèse soutenue par le demandeur au recours aux constatations opérées par les juges du fond.
II. Visa, syllogisme juridictionnel et intensité du contrôle (Sens de la décision)
A. Le problème de droit et les textes de référence mobilisés
La question déterminante posée à Tribunal Superior de Justícia d’Andorra consistait à déterminer dans quelle mesure les constatations opérées au fond et l'interprétation des textes invoqués justifiaient la solution retenue (confirmation), au regard des exigences d'équilibre probatoire et de légalité matérielle. L'analyse juridique s'articule autour des dispositions suivantes :
✦ ⁂ ✦
B. Articulation du syllogisme et qualification de la nature du contrôle
Pour trancher le litige, Tribunal Superior de Justícia d’Andorra procède à une confrontation rigoureuse entre la majeure normative et la mineure factuelle :
Extrait certifié — Reproduction verbatim
« Reunida la Sala Civil del Tribunal Superior de Justícia d'Andorra ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions més amunt referenciades. »
Sur le plan de la technique juridictionnelle propre à Principauté d'Andorre, la Cour met en œuvre un contrôle de légalité ordinaire (TSJA) et garantie du droit fondamental à une juridiction et à une décision motivée en droit au titre de l’article 10 de la Constitució del Principat d’Andorra (recurs d’empara), refusant toute motivation par voie d'affirmation générale qui priverait la décision de base légale vérifiable.
III. Généalogie jurisprudentielle et cohérence systémique (Valeur de la décision)
A. Dispositif et positionnement dans la lignée jurisprudentielle
Au terme de sa démonstration, la juridiction prononce son dispositif dans les termes suivants :
Extrait certifié — Reproduction verbatim
« Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem. »
Sur le plan généalogique, cet arrêt s'inscrit dans une dynamique de consolidation et de précision méthodologique de la jurisprudence de Tribunal Superior de Justícia d’Andorra en Principauté d'Andorre. Sans opérer de rupture brutale avec les solutions antérieures, il affine les critères d'appréciation et délimite strictement la frontière entre l'appréciation souveraine des éléments de preuve et le contrôle normatif.
IV. Portée opérationnelle et Playbook Praticien (En demande · En défense · Contrats)
A. Stratégie contentieuse : écritures en demande et en défense
En demande (structuration du moyen) : articuler les conclusions en démontrant point par point chacun des critères exigés au visa de droit positif applicable en Principauté d'Andorre ; produire les pièces matérielles datées et éviter toute allégation générale non corroborée ;
En défense (neutralisation et distinguishing) : opposer l'absence de caractérisation cumulative des conditions légales ou opérer une distinction factuelle (distinguishing) en démontrant que les circonstances de l'espèce diffèrent du cadre tranché le 22 avril 2024 par Tribunal Superior de Justícia d’Andorra ;
Ingénierie contractuelle et audit d'actes : mettre à jour l’épuisement préalable des voies de recours ordinaires devant la Batllia et le TSJA avant tout recours d’empara constitutionnel, ainsi que la conformité aux lois qualifiées publiées au BOPA (clauses de définition, répartition de la charge probatoire, notifications formelles) soumis au droit de Principauté d'Andorre.
B. Les « silences de la Cour » et points de vigilance procédurale
L'arrêt laisse volontairement en réserve les hypothèses marginales non soumises au débat contradictoire par les parties (principe dispositif). Les praticiens veilleront à sécuriser les délais de prescription et de forclusion applicables ainsi que l'articulation éventuelle avec les standards européens (CEDH / CJUE) dans les litiges transfrontaliers.
Direct toepasbare aandachtspunten voor processtukken en adviespraktijk
Andorre
1. Processtukken & Cassatietoetsing
Voer Tribunal Superior de Justícia d’Andorra (264/2023) aan ter onderbouwing van de rechtsregel; controleer de motiveringseis en de aansluiting op het wettelijk kader (AD).
2. Contractuele & Adviespraktijk
Toets lopende overeenkomsten en bedingen aan de door het gerecht geformuleerde maatstaf om nietigheid of aansprakelijkheidsrisico’s te voorkomen.
3. Stelplicht & Bewijslast
Onderbouw elk feitelijk bestanddeel met verifieerbare producties overeenkomstig de bewijswaardering in dit arrest.
DEEL II — AUTHENTIEKE MINUTE & INTEGRALE UITSPRAAK (VERBATIM)
AndorreEscut oficial del Principat d’Andorra & Tribunal Superior de Justícia
PRINCIPAT D’ANDORRA
ADMINISTRACIÓ DE JUSTÍCIA — EN NOM DEL POBLE ANDORRÀ
Raadpleeg de integrale brontekst in Deel II en de SHA-256 integriteitscode vóór overlegging in rechte.
Reunida la Sala Civil del Tribunal Superior de Justícia d'Andorra ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions més amunt referenciades.
En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Vincent Anière, el qual expressa el parer del Tribunal.
ANTECEDENTS DE FET
1.- La Sra. Hoyos, nascuda el 15-12-1965, va subscriure el 18-08-2020, a través de l'agent B, prop de la societat Yuste, i per una prima neta de 832.80.- euros, un contracte d'assegurança de salut per cobrir el risc per baixa laboral, amb un període de carència de 30 dies, i preveient una indemnització diària decreixent durant 365 dies en complement de la prestació de la CASS, amb una franquícia de 3 dies (Pòlissa S-00.000.000- P).
La Sra. Hoyos va trobar-se de baixa mèdica a partir del 02-10-2020 i fins al 27-08-2021.
Per cartes de data 13-09-2021 i 13-10-2021, va reclamar a la companyia que li fes efectiva la quantitat corresponent en concepte de la indemnització contractualment prevista, en va.
2.- Per escrit presentat el 31-05-2022, la representació processal de la Sra. Hoyos va formular demanda contra la companyia Yuste, SA, sol·licitant la seva condemna a pagar-li la suma de 8.078.-euros en concepte de complement de baixa mèdica corresponent a un període de 360 dies (326 dies en el seu escrit de conclusions sia l'import total de 7.364,60.-euros).
També demanava la seva condemna a satisfer les despeses extrajudicials ocasionades per import de 21.-euros, els interessos legals des de la contesta a la demanda i la totalitat de les costes processals ocasionades.
3.- Per escrit de data 14-09-2022, la representació processal de la companyia Yuste va sol·licitar la desestimació de la demanda en tots els seus termes i que s'imposés a l'agent el pagament de les costes processals ocasionades.
4.- La Sra. Batlle va dictar sentència de data 14-07-2023, decidint :
"Primer.- Estimar la demanda formulada per la representació processal de la Sra. Hoyos contra la companyia Yuste, SA, i condemnar a aquesta darrera a pagar la suma de 7.364,60.-euros, en concepte de complement de baixa mèdica, incrementada dels interessos legals comptadors des de la fermesa de la present resolució judicial, i les despeses derivades de la reclamació extrajudicial del deute per import de 21.-euros, , majorat aquest dels interessos legals comptadors des de la contesta a la demanda el 14 de setembre del 2022.
Segon.- Fer imposició a la part defenent del pagament de les costes judicials ocasionades, en la forma prevista al Vuitè.- Fonament Jurídic de la present resolució judicial.".
5.- En contra d'aquesta resolució ha interposat recurs d'apel·lació la representació processal de la companyia Yuste demanant la desestimació íntegra de la demanda efectuada per part de la Sra. Hoyos, així com condemnant a aquesta al pagament de les costes processals en ambdues instàncies.
Fonamenta el seu recurs en un error en la valoració de la prova. Argumenta, de manera resumida, en primer lloc, que la cobertura de la pòlissa són les baixes medico laborals atorgades per la CASS, derivant aquestes d'un trastorn metabòlic, el qual com es desprèn de la documentació obrant a la causa, ja era preexistent i motiu de baixa prèvia a la contractació de la pòlissa, la mateixa en base a allò disposat en el pacte 7.1 de la pòlissa, no hauria d'estar coberta.
En segon lloc, si el motiu de la baixa fos la visió doble i els marejos, no hi ha dubte que es tracta d'un símptoma que no deriva de cap malaltia objectivable, si no d'una graduació més que deficient, que li restava un 50% de la visió a la Sra. Hoyos, i que tal i com es va reconèixer per les Doctores i optometristes que van tractar a la Sra. Hoyos li feien veure borrós a una mínima distancia de 35 cm, essent aquesta una circumstància novament preexistent, doncs la graduació errònia feia més de cinc anys que Ia duia, i que per tant la companyia en cap cas hauria de respondre.
En tercer lloc, si el motiu fos una fòria descompensada, entesa com una malaltia objectivable la qual a més causaria una baixa mèdica, pels motius exposats en el punt precedent, els mateixos a totes llums serien anteriors a la contractació de la pòlissa, i a més la mateixa seria derivada de la negligència de la Sra. Hoyos alhora de portar una graduació deficient durant 5 anys que li restava fins a un 50% de la visió ; ha quedat clar, ja des dels correus enviats de contrari a la companyia, que el problema rau en les ulleres de la Sra. Hoyos i en la seva graduació, ulleres i graduació anteriors a la contractació de la pòlissa i per tant excloses de cobertura, ja sigui com a simptomatologia o com a agreujant.
6.- La representació processal de la Sra. Hoyos demana la desestimació del recurs en qüestió i la condemna a la contrapart al pagament de les costes processals ocasionades.
Sosté, de manera sintètica que no existeix cap error en la valoració de la prova per part de la Sra. Batlle i que ha quedat acreditat que l'assegurada va patir posteriorment a la contractació de la pòlissa d'assegurança una patologia que és clínicament objectivable i per tant, no existeix cap tipus d'exclusió en la pòlissa al respecte.
FONAMENTS DE DRET
Primer.- En el present cas on es discuteix per part de la companyia asseguradora quina és la patologia que ha patit l'assegurada així com la seva data d'aparició, i les corresponents exclusions contractuals que es podrien aplicar, la companyia no ha interessat durant la fase prejudicial la pràctica d'un examen específic ni ha proposat la pràctica d'una pericial mèdica, sinó que a partir de la interpretació que fa dels elements que l'assegurada va produir (certificats mèdics, fulls de baixa laboral, etc...), i de certes imprecisions i incoherències que els mateixos semblen presentar, va concloure que la Sra. Hoyos no presentava cap malaltia objectivable en el sentit del contracte o que la patologia que presentava ja era existent al moment de subscriure o que l'assegurada havia agreujat el seu estat de salut pel fet de no portar unes ulleres amb una correcció adequada.
Però les proves practicades en autes han permès esclarir aquests punts i contradir les hipòtesis de la companyia.
El que ha quedat establert, en particular a través de la vista oral en la qual han comparegut els metges i especialistes que van conèixer del cas de la Sra. Hoyos és que la mateixa patia d'una patologia complexa difícil de diagnosticar.
Apareix que els símptomes que van ser a l'origen de la baixa són vertígens i símptomes d'inestabilitat, però que el seu origen no es va descobrir de seguit.
Aquesta complexitat per a arribar al diagnòstic ressurt de les molt clares i concretes explicacions que va donar la Sra. Sandoval, l'optometrista, que la vista i la visió són dues coses diferents. La visió és un fenomen neurològic que no implica només la vista, i quan una persona presenta tals símptomes de vertígens, d'inestabilitat, i mareigs, els mateixos afecten la seva capacitat a "tenir consciència" del seu propi cos, i s'han de verificar totes les patologies que els podrien explicar.
És justament per això que el seu metge referent, la Dra. Galan, que en primer terme va cercar si podia tenir alguna anomalia metabòlica sense trobar-ne cap, la va dirigir a un oftalmòleg per recercar un problema ocular.
Però dificultat no significa impossibilitat i sí que es va poder determinar quina era la patologia, és a dir una diplopia paroxística per fòria descompensada.
Primer, al desembre del 2020, la Sra. Sandoval va identificar un síndrome de deficiència propioceptiva amb una hipoacció lleu del muscle oblicu inferior. Segon, la diplopia paroxística va ser definitivament diagnosticada al juliol del 2021 per la Dra. Manso. Aquesta patologia té a veure amb els muscles al voltant de l'ull però no amb la vista.
Aquest diagnòstic el va confirmar la Sra. Ferrer, l'optometrista qui va tractar la Sra. Hoyos al mes de setembre del 2021, explicant que la coordinació de lluny i de prop era inestable i que els símptomes que presentava consistien en que a vegades veia doble i no coordinava les imatges dels dos ulls.
Quant a la data d'aparició de la patologia, la Dra. Galan, que segueix la Sra. Hoyos des de fa anys, va ser contundent en explicar que mai abans de l'octubre del 2020 la pacient s'havia queixat dels símptomes de vertígens i inestabilitat que li va descriure aleshores i que van iniciar l'atur a partir del 02-10-2020. Va precisar que aquests símptomes són molt invalidants per qui els pateix.
Això contradiu l'afirmació que els símptomes en qüestió serien la manifestació d'una malaltia anterior.
També la Dra. Galan va explicar que és per error que va indicar en el seu certificat del 26-02-2021 (foli 49) que la Sra. Hoyos es trobava de baixa medico-laboral des del 05-08-2020. De fet, la baixa del 02-10-2020 indica que és una baixa inicial mentre que les altres indiquen que en són la pròrroga.
Per tant, és en va que la companyia invoca aquest fet per intentar establir que la patologia seria anterior a l'octubre del 2020 i fins i tot anterior al 18- 08-2020.
El fet que dit certificat del 26-02-2021 indiqui que la baixa és per "trastorns metabòlics en estudi i tractament" correspon al fet que en aquest moment encara s'estava intentant esbrinar la patologia ja que com hem vist és al juliol del 2021 que la pacient fou definitivament diagnosticada de diplopia paroxística per fòria descompensada.
En relació al fet que la Sra. Hoyos va caure a l'agost del 2020, fet que ella ha reconegut, no existeix cap element per dir que aquest fet tindria una relació amb els símptomes que la Dra. Galan va constatar per primera vegada a l'octubre del 2020, precisant dita metgessa que la seva pacient la visitava efectivament des de l'agost del 2020 però per una raó que no té res a veure amb la visita de l'octubre i sense queixar-se de vertígens.
Al respecte, la Sra. Ferrer, l'optometrista va explicar que la inestabilitat en la coordinació dels dos ulls podia venir en teoria d'un traumatisme, com d'altres causes, cap element tenia per dir-ho.
Quant a la descripció del diagnòstic que es fa en les baixes per malaltia comuna firmades per la Dra. Galan (l'inicial i les seves 9 pròrrogues) és veritat que totes mencionen "altres trastorns especificats del metabolisme" salvat la tercera pròrroga de data 30-11-2020 que menciona "altre vertigen perifèric i l'inespecificat".
Però, la Dra. Galan ha explicat que aquestes mencions depenien de la nomenclatura i del programari informàtic de la CASS i corresponien més aviat al fet que s'estava investigant la causa dels vertígens. Per tant tenen una importància relativa, sobre tot tenint en compte la dificultat per arribar a un diagnòstic definitiu com hem explicat abans.
En tot cas, la companyia no pot invocar aquests elements per intentar introduir un dubte sobre la natura de la patologia i el seu caràcter objectivable puix sí que s'ha pogut finalment, gràcies a una sèrie d'exàmens especialitzats, descartar certs diagnòstics i establir de manera objectiva i clínica en el sentit de la clàusula d'exclusió, l'existència d'una malaltia o patologia ja repertoriada : una diplopia paroxística per fòria descompensada que afecta l'alineació dels eixos oculars necessitant una reeducació adaptada.
Finalment, és veritat que en el certificat del 08-01-2021, s'apunta la necessitat que la pacient adaptés la seva acuitat visual ja que les seves ulleres no li aportaven la correcció adequada. Però com ja ho hem explicat, la vista no era l'origen dels símptomes i, si bé la Dra. Manso i la Sra. Sandoval han explicat que això podia en teoria agreujar els seus símptomes pel fet de forçar la vista (i això explica que la Dra. Galan ha manifestat que després del canvi d'ulleres la pacient no es queixava tant dels vertígens), també han explicat la mala graduació no tenia res a veure amb el problema muscular de la Sra. Hoyos. I cap element objectiu en autes permet establir qualsevol vincle entre la patologia diagnosticada i el fet de portar unes ulleres amb una graduació insuficient. De fet, durant la seva confessió en judici, la Sra. Hoyos va manifestar que no és el canvi d'ulleres que va fer millorar el seu estat sinó "las pruebas" que es van realitzar després.
Dit d'una altra manera, l'origen i la durada de la baixa no es poden trobar per consegüent en aquest problema de correcció sinó en la patologia que va causar la baixa i la dificultat de diagnosticar-la.
Així les coses, compartim íntegrament la complerta i encertada valoració de la prova efectuada per la Sra. Batlle i arribem a la conclusió que la patologia diagnosticada de manera objectiva és la patologia que va generar la baixa mèdica iniciada a l'octubre del 2020 i que la mateixa no existia abans del 18-08-2020, i que per tant ha de ser coberta per la pòlissa subscrita prop de la companyia defenent i apel·lant.
Per consegüent, el recurs s'ha de desestimar i la sentència apel·lada s'ha de confirmar íntegrament.
Segon.- La desestimació íntegra del recurs comporta la imposició de les costes a la part apel·lant.
Decisio
En atenció a tot el que s'ha exposat, el Tribunal Superior de Justícia, Sala Civil,
DECIDEIX
Primer.- Desestimar íntegrament el recurs de la representació processal de la companyia Yuste contra la sentència de data 14-07-2023 que confirmem íntegrament.
Segon.- Imposar les costes de segona instància a la companyia Yuste.
Aquesta sentència és ferma i executiva.
Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.
