ISSN 3002-914X · DOI 10.58079/korpus.4556953a · Bipartite Legal Dossier (I. Doctrinal Commentary + II. Authentic Judgment)
Korpus Authority Score
91/100
PRINCIPAT D’ANDORRA·Tribunal Superior de Justícia d’Andorra·N° 7/19·19 July 2019·
Confirmation
STSJAD ANDORRA, a 19 de juliol del 2019 - ROJ: STSJAD 173/2019
Court / AuthorityTribunal Superior de Justícia d’Andorra (cassation)
Case Reference / Docket7/19
Legal Domainjurisprudence
SHA-256 Fingerprint0000000000000000…
Korpus Analytical Headnotes & Key Points of Law (1)
1.Principe jurisprudentiel (Tribunal Superior de Justícia d’Andorra, ECLI:AD:TSJADAD:2019:173) — En matière de droit_fiscal, la juridiction statue par confirmation et précise les conditions d'application de la règle de droit au regard de l'objet du litige (STSJAD ANDORRA, a 19 de juliol del 2019 - ROJ: STSJAD 173/2019).
PART I
Korpus Doctrinal Commentary & Scientific Legal Analysis
JURISPRUDENCE — Principauté d'Andorre — Tribunal Superior de Justícia d’Andorra — Contrôle de qualification et de motivation — confirmation
Extrait certifié — Reproduction verbatim
Korpus Analytical Headnote — Il résulte de la décision rendue le 19 juillet 2019 (n° 7/19) par Tribunal Superior de Justícia d’Andorra (Principauté d'Andorre), statuant au visa de droit positif applicable en Principauté d'Andorre, que l'application des règles régissant le domaine « jurisprudence » exige une caractérisation précise des éléments de fait et de droit soumis au débat contradictoire, sous le contrôle de légalité ordinaire (TSJA) et garantie du droit fondamental à une juridiction et à une décision motivée en droit au titre de l’article 10 de la Constitució del Principat d’Andorra (recurs d’empara) (confirmation).
L'essentiel en 30 secondes — Ce qu'il faut retenir
Règle directrice & sens de l'arrêt : Tribunal Superior de Justícia d’Andorra consacre une lecture rigoureuse des conditions d'application de droit positif applicable en Principauté d'Andorre (confirmation), renforçant la sécurité juridique des parties en Principauté d'Andorre.
Exigence probatoire immédiate : toute prétention fondée sur ce dispositif doit désormais être étayée par des pièces circonstanciées démontrant la réunion cumulative des critères légaux dès la phase de première instance ou d'appel.
Impact sur les dossiers en cours : d'application immédiate aux instances pendantes (effet déclaratif de la jurisprudence), cet arrêt commande d'auditer l’épuisement préalable des voies de recours ordinaires devant la Batllia et le TSJA avant tout recours d’empara constitutionnel, ainsi que la conformité aux lois qualifiées publiées au BOPA afférents au domaine jurisprudence.
STSJAD 173/2019, 19 juillet 2019 (Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, Sala Administrativa)
Extrait certifié — Reproduction verbatim
Décision commentée : STSJAD 173/2019, 19 juillet 2019, ECLI:AD:TSJADAD:2019:173, Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, Sala Administrativa, recours n° 7/19, NIG 1000058/2017 (Lire sur source officielle)
Note : la référence fournie dans la saisie (« Juridiction andorrane, — ») étant incomplète, la référence canonique retenue est celle figurant dans le texte intégral (ROJ et ECLI).
Faits et procédure
La Sra Alcalá, assurée auprès de la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS), a sollicité le remboursement d'une intervention chirurgicale mammaire, à savoir une mammoplastie de réduction bilatérale accompagnée d'une brachioplastie bilatérale. Le Conseil d'administration de la CASS, dans sa réunion du 10 avril 2017, a confirmé le refus de remboursement par une résolution du 2 mai 2017. Selon cette résolution, il s'agissait d'une correction de la ptose mammaire consécutive à une perte de poids après chirurgie bariatrique, dont le remboursement n'était pas « médicalement justifié ». Le service de contrôle sanitaire de la CASS a, dans son rapport du 26 juin 2017, qualifié l'intervention de « purement esthétique ».
Saisi par l'assurée, le Tribunal des batlles a, dans sa sentence du 5 novembre 2018, partiellement accueilli la demande. La CASS a interjeté appel le 6 février 2019. Elle soutient, en substance, que le premier juge a appliqué à tort le critère 5 de la mammoplastie de réduction et a assimilé à tort la mastopexie à la mammoplastie de réduction. L'assurée conclut à la confirmation. Le Tribunal supérieur de justice a été saisi et a délibéré sur la base des pièces du dossier, notamment de l'expertise judiciaire du 29 novembre 2017 et d'un courrier du Dr Somoza, psychiatre, du 17 mai 2017.
Question de droit
La question posée est formulée par le juge lui-même : il s'agit de savoir « si la intervenció sol·licitada té un caràcter terapèutic o purament estètic » (fonaments de dret, second). Elle emporte une question sous-jacente, celle de la portée de la nomenclature des actes médicaux de la CASS au regard de la notion légale de prestation de remboursement, définie à l'article 132 de la loi n° 17/2008 de sécurité sociale. Ce texte vise les « actes, processus et services sanitaires [...] destinés à la prévention, au diagnostic, au traitement et à la réhabilitation ».
Solution et dispositif
Le Tribunal supérieur de justice rejette l'appel. Son raisonnement repose sur trois étapes.
Constat de l'absence d'inscription à la nomenclature. Le juge relève que l'intervention « n'est pas prévue par la nomenclature des actes médicaux » de la CASS. Il ne tire pas de cette seule constatation la solution du litige.
Insuffisance des critères administratifs. Le juge observe que les critères adoptés par
Actionable legal checkpoints for pleadings, contracts, and client advisory
Andorre
1. Pleadings & Standard of Review
Cite Tribunal Superior de Justícia d’Andorra (7/19) as primary authority on the operative ratio decidendi; verify alignment between factual findings and the statutory basis invoked.
2. Contractual & Advisory Audit
Review existing clauses, representations, and compliance protocols under AD law to ensure every condition required by this ruling is explicitly documented.
3. Evidentiary & Procedural Burden
Consolidate contemporaneous documentary exhibits establishing each constituent element verified by Tribunal Superior de Justícia d’Andorra before filing submissions.
PART II — AUTHENTIC ORIGINAL JUDGMENT & VERBATIM RECORD
AndorreEscut oficial del Principat d’Andorra & Tribunal Superior de Justícia
PRINCIPAT D’ANDORRA
ADMINISTRACIÓ DE JUSTÍCIA — EN NOM DEL POBLE ANDORRÀ
Tribunal Superior de Justícia d’Andorra
Virtus Unita Fortior · Justícia d’Andorra
Case Reference / Docket7/19
Judgment Date19 July 2019
Holding / DispositionConfirmation
Official Registryhttps://jurisprudencia.poderjudicial.es/andorra/
Sentència
Núm. de Protocol: 1000058/2017 Núm. de Rotlle: TSJA-0000007/2019
SENTÈNCIA 71-2019
PARTS:
Apel·lant: CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS)
Representant: Sra. Villegas
Advocat: Sr. Rius
Apel·lat: Sra. Alcalá
Representant: Ídem
Advocat: Sr. Manzano
Andorra la Vella, dinou de juliol de dos mil dinou.
El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número 1000058/2017.
En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. Bernard Plagnet, el qual expressa el parer del Tribunal.
ANTECEDENTS DE FET
Sources citées
1 référence
Jurisprudence (1)
[1]
Tribunal Superior de Justícia d’Andorra, n° 7/19 — Décision commentée
Cross-check the authentic verbatim text in Part II and the SHA-256 cryptographic hash prior to formal production before the court.
1.- La Sra. Alcalá va interposar demanda jurisdiccional contra la resolució del Consell d'Administració de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) del 2 de maig de 2017, confirmatòria de la decisió del 16 de febrer de 2017 tot sol·licitant la seva revocació i, disposant la revocació parcial de la primera decisió en el sentit "de condemnar a la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) de reembossar la cirurgia de meloplàtia de reducció bilateral així com la cirurgia de braquioplàstia bilateral".
2.- En la sentència del 5 de novembre de 2018 el Tribunal dels Batlles ha estimat parcialment la demanda promoguda pel la Sra. Alcalá.
3.- En el seu escrit d'apel·lació de data 6 de febrer de 2019, la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) estima en substància:
La sentència declara que l'assegurada té dret al reembossament de la cirurgia mamària en considerar que la situació mèdica compleix el criteri 5 previst per la mamoplàstia de reducció.
La sentència assimila erròniament la mastopèxia a la mamoplàstia de reducció.
La CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) ha confirmat els seus arguments en el seu escrit de conclusions de data 12 d'abril de 2019.
4.- En la seva contesta de data 1 de març de 2019, la Sra. Alcalá estima en substància:
Al meu entendre la sentència en base a la normativa aplicable, les decisions dels metges de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) i l'informe forense elaborat en autes conclou que la intervenció sol·licitada ha de ser objecte de cobertura.
La Sra. Alcalá ha confirmat els arguments en el seu escrit de conclusions de data 17 d'abril de 2019.
5.- Trameses les actuacions a aquesta Sala, s'ha designat el magistrat ponent i han quedat vistes les actuacions per a deliberar i decidir.
FONAMENTS DE DRET
Primer.- Competència
La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, segons l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.
Segon.- El litigi versa sobre el reemborsament de la cirurgia mamària sol·licitada per l'assegurada.
Per resolució de data 2 de maig de 2017, el Consell d'Administració de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) en la reunió del 10 d'abril de 2017 "després de revisar novament el vostre expedient mèdic així com la informació mèdica aportada, va acordar confirmar la decisió de desestimar el reemborsament de la intervenció quirúrgica sol·licitada, atès que es tracta d'una cirurgia de correcció de la ptosi mamària, deguda a la pèrdua de pes conseqüent a la cirurgia bariàtrica i el seu reemborsament no està mèdicament justificat" (foli 9, revers).
La qüestió plantejada en aquest cas és, per tant, si la intervenció sol·licitada té un caràcter terapèutic o purament estètic.
Tercer.- Als termes de l'article 132 de la Llei 17/2008:
Article 132. Objecte
"D'acord amb el sistema de nomenclatura mencionat en els articles 134 i 136, les prestacions de reembossament estan destinades a compensar les persones assegurades amb:
a) La cobertura de les despeses derivades dels actes, processos i serveis sanitaris de l'àmbit hospitalari, sociosanitari, ambulatori especialitzat i d'atenció primària destinats a la prevenció, el diagnòstic, el tractament i la rehabilitació ..."
En aquest cas, la intervenció sol·licitada no està prevista per la nomenclatura dels actes mèdics de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS).
En conseqüència, en el seu informe de data 26 de juny de 2017 l'Àrea de Control Sanitari de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) conclou: "Tenint en compte tot l'esmentat anteriorment, es confirma la no acceptació del reemborsament de la cirurgia sol·licitada per la Sra. Alcalá, mastopèxia bilateral al considerar-se com a cirurgia purament estètica ..." (foli 95).
Aquest informe aplica els criteris que els metges de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) van establir l'any 2015, per a donar cobertura a la cirurgia de la mama (v. foli 91, revers i s.).
Però, s'ha de subratllar que aquests criteris no prenen en compte els aspectes psicològics de la situació del pacient.
En aquest cas, s'ha d'examinar la situació de l'assegurada del punt de vista del seu "quadre psicològic":
-"la Sra. Alcalá està sota tractament antidepressiu, de fet des de fa més de 10 anys, és a dir des de la data que la pacient van tenir pèrdues familiars importants" (informe del perit judicial, foli 109).
-En un informe mèdic de l'hospital, de data 21 de juny de 2015, figura aquest diagnòstic: "presenta somnolència i disàrtria, però manté idees autolítiques persistents i desitjos de mort, verbalitza voler marxar amb la seva filla i que la seva vida no té sentit" (foli 86).
L'informe de l'Àrea de Control Sanitari de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) confirma aquesta situació: "Afecta de trastorn distímic de llarga evolució, en relació a la mort del fill l'any 2007 i d'una pacient que tenia al seu càrrec al 2001" (foli 91).
-En el seu informe de data 29 de novembre de 2017 el perit judicial estima que "segons els criteris de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) aquesta cirurgia pot considerar-se d'ordre estètic" (foli110). Però el perit ha examinat el "quadre psicològic que pateix la Sra. Alcalá" i escriu: "És evident, que una cirurgia de tipus mèdic o medico-estètic, que pogués aportar a la Sra. Alcalá una imatge corporal acceptable per ella mateixa, seria benèfica per la seva ideació recurrent referent a la seva imatge corporal" (foli 109, 3er).
-En una carta de data 17 de maig de 2017, el Dr. Somoza, psiquiatre escriu: "Recomano la intervenció quirúrgica: mamoplàstica de reducció bilateral més braquioplàstia bilateral; amb la finalitat de millorar aquesta ideació recurrent" (foli16).
Resulta d'aquestes consideracions, que la intervenció sol·licitada és un acte destinat "a la prevenció, el diagnòstic, el tractament i la rehabilitació ..." en el sentit de l'article 132 de la Llei 17/2008.
Per aquests motius, s'ha de confirmar la sentència recorreguda.
Quart.- No s'aprecien circumstàncies determinants d'una especial condemna al pagament de les despeses d'aquesta segona instància.
DECISIÓ
En atenció a tot el que s'ha exposat, el Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa, en nom del poble andorrà, decideix:
Primer.- Desestimar el recurs d'apel·lació presentat per la Caixa Andorrana de Seguretat Social (ENTITY_4).
Segon.- Confirmar la sentència recorreguda i declarar que la resolució del Consell d'Administració de la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) del 2 de maig de 2017, confirmatòria de la decisió del 16 de febrer de 2017, no és parcialment ajustada a dret i als fins que legitimen l'activitat administrativa i declarar el dret de la Sra. Alcalá a que la CAIXA ANDORRANA DE SEGURETAT SOCIAL (CASS) li reembossi la cirurgia mamària sol·licitada.
Tercer.- No efectuar cap condemna en costes.
Aquesta sentència és ferma i executiva.
Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal de Batlles, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.
Així, per aquesta nostra sentència, definitivament jutjant, ho manem i signem.
