ECLI:NL:CRVB:2026:1430 Centrale Raad van Beroep , 22-10-2026 / 25/1603 WLZ

25/1603 WLZ

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van

4 juli 2025, 25/468 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)

[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)

Datum uitspraak: 22 oktober 2026

SAMENVATTING

De rechtbank heeft met juistheid overwogen dat het zorgkantoor de aanvraag van betrokkene om meerzorg in het bestreden besluit op onjuiste wijze heeft beoordeeld. Het zorgkantoor dient een nieuw onderzoek te verrichten naar de situatie van betrokkene en daarbij te bepalen welke Wlz-zorg naar aard en omvang, in uren, op medische gronden voor betrokkene nodig is. Het zorgkantoor dient vervolgens een gekwantificeerde en toetsbare vergelijking te maken van de aldus vastgestelde zorgbehoefte van betrokkene met de zorg die ten grondslag ligt aan het voor betrokkene geïndiceerde zorgprofiel, naar aard en omvang, uitgedrukt in uren, en aan de hand daarvan te bepalen of en, zo ja, voor welk bedrag aan pgb betrokkene in aanmerking komt.

PROCESVERLOOP

Het zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld. Namens het zorgkantoor hebben mr. B. Megens en mr. H. Zourakhti, advocaten, nadere stukken overgelegd. Namens betrokkene heeft mr. M.F. Vermaat, advocaat, een verweerschrift en nadere stukken ingediend.

De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 30 juli 2026. Voor het zorgkantoor zijn mr. T.B. Olaniyi en mr. Zourakhti verschenen, vergezeld door M. de Wolf (zorginhoudelijk adviseur) en C. Derksen (medisch adviseur). Namens betrokkene zijn haar wettelijk vertegenwoordiger [naam moeder] (moeder) en mr. Vermaat verschenen.

OVERWEGINGEN

Inleiding

1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.

1.1 Betrokkene, geboren in 2013, heeft het Rett-syndroom met daarbij onder meer scoliose, epilepsie en een verstandelijke beperking. In verband hiermee is betrokkene geïndiceerd op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) voor het zorgprofiel LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging. Voor het realiseren van de benodigde zorg ontvangt betrokkene van het zorgkantoor een persoonsgebonden budget (pgb).

1.2. Bij besluit van 20 december 2021 heeft het zorgkantoor voor de periode van 9 maart 2021 tot en met 8 maart 2024 het pgb van betrokkene opgehoogd met een toeslag voor meerzorg.

1.3. Op 20 februari 2024 is namens betrokkene gevraagd om verlenging van het recht op meerzorg.

1.4. Bij besluit van 6 mei 2024, gehandhaafd bij beslissing op bezwaar van 13 januari 2025 (bestreden besluit), heeft het zorgkantoor de aanvraag afgewezen. Het zorgkantoor heeft zich ‑ onder verwijzing van een advies van een zorginhoudelijk adviseur van 25 oktober 2024 en een advies van het Zorginstituut Nederland van 30 december 2024 ‑ op het standpunt gesteld dat betrokkene geen recht heeft op meerzorg, omdat haar zorgbehoefte past binnen de beschrijving van het geïndiceerde zorgprofiel. Het zorgkantoor heeft aanleiding gezien voor het toepassen van een overgangsperiode waarbij meerzorg wordt verleend voor de periode van 9 maart 2024 tot en met 6 mei 2024.

Uitspraak van de rechtbank

1. De rechtbank heeft met bepalingen over proceskosten en griffierecht het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en het zorgkantoor opgedragen om een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. De rechtbank heeft ‑ samengevat en voor zover van belang ‑ overwogen dat het zorgkantoor bij de beoordeling van de aanvraag om meerzorg een onjuiste toetsingsmaatstaf heeft aangelegd.

Het standpunt van het zorgkantoor

1. Het zorgkantoor is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Het zorgkantoor heeft ‑ samengevat en voor zover van belang ‑ aangevoerd dat betrokkene naar aard en omvang geen bijzondere zorgbehoefte heeft ten opzichte van de zorgbehoefte die volgt uit het best passende zorgprofiel en daarom geen recht heeft op meerzorg. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft het zorgkantoor een aanvullend medisch advies van 7 november 2025 en een zorginhoudelijk advies van 10 november 2025 overgelegd. Volgens het zorgkantoor sluit de toegepaste beoordelingswijze voor het recht op meerzorg aan bij het landelijke uniforme Beleidskader Meerzorg pgb 2026 en bij de voorgenomen wijziging van de regelgeving voor meerzorg per 1 januari 2027.

Het oordeel van de Raad

1. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit heeft vernietigd. De Raad doet dit aan de hand van wat het zorgkantoor in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. Hierna legt de Raad uit hoe hij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.

4.1. De rechtbank heeft met juistheid overwogen dat het zorgkantoor de aanvraag van betrokkene om meerzorg in het bestreden besluit op onjuiste wijze heeft beoordeeld, zij het dat de Raad op andere gronden tot dit oordeel komt. De Raad overweegt hiertoe als volgt.

4.2. Uit de toepasselijke regelgeving voor meerzorg en de geschiedenis van de totstandkoming daarvan kan ‑ voor zover hier van belang ‑ worden opgemaakt dat een verzekerde als hier aan de orde aanspraak heeft op meer zorg dan de samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel voor zover zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel. Of de verzekerde hiervoor in aanmerking komt, is ter beoordeling van het zorgkantoor.

4.3. Zoals de Raad eerder heeft overwogen, leidt de Raad uit het bepaalde in 4.2 af dat de wetgever voor de beoordeling van het recht op meerzorg een controleerbare en gekwantificeerde vergelijking voor ogen heeft gestaan van de zorg die een verzekerde nodig heeft en de zorg waarop de verzekerde op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel recht heeft.

4.4.1. De Raad stelt vast dat de door het zorgkantoor ten behoeve van de aanvraag van betrokkene om meerzorg verrichte beoordeling niet in betekenende mate afwijkt van de beoordeling die is verricht in de zaak die heeft geleid tot de in 4.3 genoemde uitspraak van 22 oktober 2025. Het zorgkantoor heeft – ook na de aanvulling met (medische) adviezen in hoger beroep – namelijk ook hier alleen in algemene termen toegelicht dat uit de aangeleverde informatie niet blijkt dat de zorg die betrokkene nodig heeft niet past binnen het zorgprofiel. Zoals de Raad in de hiervoor genoemde uitspraak heeft overwogen, ziet de Raad in de bestaande wet- en regelgeving en de geschiedenis van de totstandkoming daarvan geen aanwijzing voor de juistheid van deze manier van beoordelen van de meerzorgaanvraag van betrokkene.

4.4.2. Daaraan doet niet af dat ‑ zoals het zorgkantoor naar voren heeft gebracht- met de invoering van de Wlz de voor de verzekerde beschikbare zorg uit het zorgprofiel ‑ anders dan onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ‑ niet langer wordt uitgedrukt in uren en dat is gekozen voor een meer algemene beschrijving van de zorgprofielen. Artikel 2.2, derde lid, van de Rlz is immers tot op heden niet gewijzigd en dus onverkort van toepassing bij de beoordeling van een recht op meerzorg als hier aan de orde. Daarnaast geldt onverminderd dat een inzichtelijke, toetsbare beoordeling van de aanvraag om meerzorg nodig is. De door het zorgkantoor in deze zaak verrichte ‑ globale – beoordeling voldoet hieraan niet.

4.4.3. In de verwijzing naar het inmiddels tot stand gekomen landelijke uniforme Beleidskader Meerzorg pgb 2026 en de voorgenomen wijziging van de regelgeving voor meerzorg per 1 januari 2027 ziet de Raad, gelet op wat in 4.4.2 is overwogen, evenmin aanleiding om tot een ander oordeel te komen.

4.5. Het voorgaande betekent dat het standpunt van het zorgkantoor dat betrokkene geen recht heeft op meerzorg niet berust op het vereiste onderzoek en niet deugdelijk is gemotiveerd.

Conclusie en gevolgen

4.6. Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de rechtbank het bestreden besluit terecht heeft vernietigd. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd, met verbetering van gronden.

4.7. Net als de rechtbank ziet de Raad geen mogelijkheid om zelf in de zaak te voorzien. Het zorgkantoor moet een nieuwe beslissing op het bezwaar nemen, met inachtneming van deze uitspraak. De Raad ziet met het oog op een voortvarende afwikkeling aanleiding om met toepassing van artikel 8:113, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht te bepalen dat beroep tegen het nieuwe besluit uitsluitend bij de Raad kan worden ingesteld.

4.8 Met betrekking tot het nieuw te nemen besluit acht de Raad het ook in deze zaak aangewezen dat het zorgkantoor een nieuw onderzoek verricht naar de situatie van betrokkene. Het zorgkantoor dient hierbij te bepalen welke Wlz-zorg naar aard en omvang, in uren, op medische gronden voor betrokkene nodig is. De Raad verzoekt het zorgkantoor om bij dit onderzoek informatie te betrekken van de behandelend sector en de zorgverlenende sector van betrokkene. Deze informatie kan zo nodig worden verkregen door middel van een medische machtiging, waaraan betrokkene redelijkerwijs haar medewerking dient te verlenen. Het zorgkantoor dient vervolgens een gekwantificeerde en toetsbare vergelijking te maken van de aldus vastgestelde zorgbehoefte van betrokkene met de zorg die ten grondslag ligt aan het voor betrokkene geïndiceerde zorgprofiel, naar aard en omvang, uitgedrukt in uren, en aan de hand daarvan te bepalen of en, zo ja, onder welke noemer en met wel bedrag het pgb van betrokkene in verband hiermee moet worden verhoogd.

4.9. Het voorgaande staat er overigens niet aan in de weg dat nieuwe wet- en regelgeving wordt ontwikkeld, waarin het recht op meerzorg op een andere manier wordt beoordeeld. Echter, ook in dat geval blijft onverminderd gelden dat sprake moet zijn van een inzichtelijke en controleerbare beoordeling, die de toetsing aan de algemene beginselen van behoorlijk bestuur, in het bijzonder de rechtszekerheid, doorstaat.

Proceskosten en griffierecht

1. Het zorgkantoor zal worden veroordeeld in de proceskosten die betrokkene in verband met het hoger beroep van het zorgkantoor redelijkerwijs heeft moeten maken. Deze kosten worden begroot op € 1.868,- (1 punt voor het indienen van het verweerschrift en 1 punt voor het bijwonen van de zitting, met een waarde van € 934,- per punt) voor verleende rechtsbijstand.

2. Omdat de Raad de aangevallen uitspraak met verbetering van de gronden heeft bevestigd, zal van het zorgkantoor geen griffierecht worden geheven.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep

bevestigt de aangevallen uitspraak;

veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 1.868,-.

Deze uitspraak is gedaan door L.M. Tobé als voorzitter en D. Hardonk-Prins en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van A.A. Verweij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 oktober 2026.

(getekend) L.M. Tobé

De griffier is verhinderd te tekenen

Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels

Wet langdurige zorg

Artikel 3.2.1, eerste lid

Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen (…)

Besluit langdurige zorg

Artikel 1.1.1

In dit besluit en de daarop berustende bepalingen wordt verstaan onder:

(…)

• zorgprofiel: een algemene typering van vergelijkbare zorgbehoeften of beperkingen op dezelfde terreinen, waarbij de verzorgings-, verplegings-, begeleidings- of behandelingsdoelen naar aard, inhoud en globale omvang overeenkomen;

(…)

Artikel 3.1.1

1. De verzekerde die is aangewezen op zorg, heeft recht op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.

2. De verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het eerste lid recht heeft, voor zover meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg.

3. De aard, inhoud en de omvang van de zorg worden mede bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

4. Het recht op zorg kan nader worden geregeld bij ministeriële regeling. Aan het recht op zorg, met inbegrip van het recht op meer zorg, bedoeld in het tweede lid, kunnen bij ministeriële regeling voorwaarden en beperkingen worden gesteld. Deze beperkingen kunnen mede betrekking hebben op gebruikelijke zorg en algemeen gebruikelijke voorzieningen.

Regeling langdurige zorg

Artikel 2.2

1. Een verzekerde heeft recht op meer zorg dan waarop hij op grond van het hem geïndiceerde zorgprofiel of zorgzwaartepakket recht heeft, voor zover naar het oordeel van de Wlz-uitvoerder of het zorgkantoor meer zorg nodig is om te voorzien in zijn behoefte aan zorg en:

a. de verzekerde krachtens zijn indicatiebesluit is aangewezen op zorgprofiel:

(…)

• LG Wonen met zeer intensieve begeleiding en zeer intensieve verzorging

(…)

b. de verzekerde op 31 december 2014 recht had op zorgzwaartepakket 7 VV, 8 VV, 5 VG, 7 VG, 8 VG, 4 LVG, 5 LVG, 1 SGLVG, 5 LG, 6 LG, 7 LG, 3 ZGaud, 5 ZGvis, 6b GGZ of 7b GGZ, of

(…)

1. Een verzekerde als bedoeld in het eerste lid, onder a of b, of tweede lid, onder a, kan slechts recht op de in die leden bedoelde zorg krijgen indien zijn behoefte aan zorg minimaal 25% hoger is dan de zorg die is opgenomen in het zorgzwaartepakket dat voor de bekostiging van het zorgprofiel wordt gebruikt dan wel van het zorgprofiel.

Artikel 5.1e

(…)

1. Het zorgkantoor kan op verzoek van de verzekerde een aanvraag voor meerzorg als bedoeld in artikel 2.2 starten, indien de verzekerde een zorgbehoefte heeft waarvan de kosten het bedrag overstijgen dat beschikbaar is na toepassing van de artikelen 5.1 tot en met 5.1d en de verzekerde voldoet aan de voorwaarden genoemd in artikel 2.2, eerste of tweede lid.

(…)

Zie de brief van 2 juli 2026 van de Minister van Langdurige Zorg, Jeugd en Sport, Kamerstukken II 2025/26, 34 104, nr. 474 en de brief van 13 februari 2026 van de Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Kamerstukken II 2025/26, 34 104, nr. 465.

Artikel 3.1.1, tweede lid, van het Besluit langdurige zorg, in samenhang gelezen met artikel 2.2, eerste en derde lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) en artikel 5.1e, tweede lid, van de Rlz.

Zie de toelichting bij artikel 2.2 van de Rlz, Staatscourant 2014 nr. 36917, p. 68 en de toelichting bij artikel 5.1e van de Rlz, Staatscourant 2019, nr. 70431, p. 22.

Zie de uitspraken van 22 oktober 2025 (ECLI:NL:CRVB:2025:1517) en van 4 juni 2026 (ECLI:NL:CRVB:2026:737).

Zie de brieven vermeld in noot 1.