STSJAD 445/2016 (ECLI:AD:TSJADAD:2016:445)

Décision commentée : Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, Sala Administrativa, 16 décembre 2016, STSJAD 445/2016 (ECLI:AD:TSJADAD:2016:445) (Lire sur source officielle)

Note de référence : la référence canonique fournie (« Juridiction andorrane, — ») étant incomplète, la référence retenue ci-dessus est celle qui figure dans le texte intégral (numéro de recours 62/16, ROJ et ECLI). L'encabezamiento de la décision mentionne « setze de desembre de dos mil setze », ce qui constitue vraisemblablement une erreur matérielle, la date du 16 décembre 2016 figurant dans l'en-tête et les métadonnées.

Faits et procédure

Un assuré, M. Farré, a sollicité auprès de la Caixa andorrane de seguretat social (CASS) le remboursement à 100 % des tarifs de responsabilité pour des prestations de santé liées à la pathologie n° 431, désignée comme « accident cérébral vasculaire ». La décision du 3 juin 2015, confirmée en appel administratif par résolution du Conseil d'administration de la CASS du 28 juillet 2015, a rejeté cette demande.

Saisi du recours, le Tribunal unipersonnel du Batlle, section administrative, a rejeté la demande par jugement du 19 avril 2016. L'assuré a interjeté appel. Il soutenait, en substance, que les actes liés à la pathologie 431 devaient être remboursés à 100 % en tant que conséquence directe du traitement d'une cardiopathie ischémique chronique, elle inscrite à l'annexe 1 du règlement, et que les listes de l'Haute Autorité de Santé française, applicables selon la disposition transitoire 3ᵉ, couvraient cette affection. La CASS s'opposait à l'appel en invoquant un numerus clausus de pathologies et l'inapplicabilité des guides français aux pathologies non listées.

Les parties ont été admises à conclure sans audience orale. La Sala Administrativa était composée de MM. Albert Andrés Pereira (président et rapporteur), Bernard Plagnet et Mme Marie Conte.

Question de droit

La décision pose deux questions :

1. Le lien de causalité entre une pathologie inscrite à l'annexe 1 du règlement (la cardiopathie ischémique chronique) et une pathologie non inscrite (l'hémorragie intracérébrale, désignée dans les motifs sous ce terme) suffit-il à ouvrir droit au remboursement à 100 % de cette dernière ?

2. La portée de la disposition transitoire 3ᵉ du règlement, qui renvoie aux listes de l'Haute Autorité de Santé française en l'absence de guides andorrans, permet-elle d'étendre le champ des pathologies couvertes au-delà de l'annexe 1 ?

Le litige porte donc sur l'interprétation du caractère limitatif ou énonciatif de la liste réglementaire