STSJAD 71/2020 : Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, Sala Administrativa, 16 juillet 2020
Décision commentée : STSJAD 71/2020, ECLI:AD:TSJADAD:2020:71, Tribunal Superior de Justícia d'Andorra, Sala Administrativa, 16 juillet 2020, recours n° 90/19 (Lire sur source officielle)
Faits et procédure
Un assuré, M. Barberá, a subi une nefrolitotomie percutanée droite dans une clinique de Barcelone pour le traitement d'un calcul rénal de grande taille. Au cours de l'intervention, un laser a été loué pour assurer la fragmentation du calcul. Le coût de cette location, soit 605 euros, a été réclamé à la Caixa Andorrana de Seguretat Social (CASS).
La CASS a refusé le remboursement par deux décisions datées des 11 août et 22 novembre 2017, au motif que la prestation ne figurait pas dans la nomenclature des actes médicaux. Le requérant a saisi la juridiction de première instance, qui, par jugement n° 66-2019 du 6 novembre 2019, a rejeté sa demande.
Le requérant a interjeté appel. Il invoquait deux précédents : un avis du Raonador del ciutadà (médiateur) de 2018, admettant le remboursement d'un acte non listé, et la décision n° 71-2019 de la même Sala Administrativa, qui aurait reconnu le remboursement d'une intervention absente de la nomenclature. La CASS a conclu à la confirmation du jugement, en contestant la comparabilité des cas invoqués. Les parties ont été invitées à présenter leurs observations par écrit, en remplacement de l'audience de plaidoiries.
Question de droit
La question posée était la suivante : une prestation non prévue par la nomenclature des actes médicaux de la CASS, en l'espèce la location d'un laser utilisé lors d'une nefrolitotomie percutanée, peut-elle faire l'objet d'un remboursement lorsque l'acte principal est couvert et que la fragmentation du calcul peut être réalisée par des techniques prises en charge ?
Un second point, accessoire, portait sur la portée des précédents invoqués par le requérant, à savoir si ceux-ci étaient de nature à fonder une solution identique.
Le cadre normatif retenu par le tribunal comprend :
- l'article 132 de la Llei 17/2008, de 3 d'octubre, de la seguretat social (LSS), qui définit les prestations de remboursement, notamment la couverture des dépenses liées aux actes, processus et services sanitaires destinés à la prévention, au diagnostic, au traitement et à la réhabilitation ;
- l'article 134 LSS, qui renvoie à un système de nomenclature fixé par le Gouvernement, lequel détermine les actes couverts, les prestataires, les conditions de prestation, la compatibilité entre actes, les tarifs de responsabilité et les prestations équivalentes ;
- le Règlement du 16 février 2011 relatif aux prestations de remboursement, dont la disposition transitoire première maintient le régime de nomenclature antérieur tant que le Gouvernement n'a pas adopté le système prévu à l'article 134, et dont la disposition transitoire troisième renvoie, dans l'attente des guides prévus à l'article 8.2, aux listes d'actes publiées par la Haute Autorité de Santé française.
Solution et dispositif
Le tribunal rejette l'appel. Il retient que la location du laser n'est pas une dépense couverte,