Cour de Révision de Monaco, 14 octobre 2011, n° 7576

Décision commentée : Cour de Révision de Monaco, 14 octobre 2011, n° 7576 (Lire sur source officielle)

I. Le contexte factuel et procédural

A. Les faits à l'origine du litige

Le litige soumis à l'appréciation de la Cour de révision de la Principauté de Monaco trouve son origine dans la prise en charge médicale et chirurgicale d'un patient au sein d'un établissement hospitalier public monégasque, ayant malheureusement abouti au décès de l'intéressé en quelques jours. La chronologie minutieuse des événements médicaux, telle qu'elle ressort des constatations souveraines des juges du fond reprises dans l'arrêt rapporté, s'étale du 5 au 13 mars 2002 et se décompose en plusieurs séquences cliniques distinctes impliquant différents services et praticiens hospitaliers.

En premier lieu, le 5 mars 2002, Monsieur v. PA. est admis au sein du Centre hospitalier Princesse Grace (CHPG). Son hospitalisation intervient initialement dans le service de médecine interne (également désigné dans les qualités de l'arrêt comme le service de médecine d'hématologie oncologie), placé sous la direction de Monsieur le Professeur p. DU., chef de service. Dès le lendemain de son admission, soit le 6 mars 2002, le patient fait l'objet d'une exploration endoscopique prenant la forme d'une coloscopie. Cet examen diagnostique est immédiatement suivi, dans le même temps opératoire, d'un acte chirurgical majeur : une colectomie droite. Cette intervention est pratiquée par Monsieur le Professeur c. HU., agissant en sa qualité de chef du service de chirurgie du même établissement hospitalier. En amont de cette séquence médico-chirurgicale, des échanges avaient eu lieu concernant la stratégie thérapeutique : le médecin anesthésiste avait pu constater que le patient était informé de la démarche envisagée, et un autre praticien, le docteur TA., avait entendu le Professeur c. HU. évoquer directement avec Monsieur v. PA. l'éventualité d'une colectomie dans l'hypothèse où l'exploration mettrait en évidence une tumeur très sténosante.

En deuxième lieu, à la suite de cette intervention chirurgicale, le patient demeure pris en charge au sein du service de chirurgie pendant plusieurs jours. Son évolution post-opératoire immédiate conduit l'équipe médicale à organiser son retour vers son service d'origine. Ainsi, le 10 mars 2002, vers midi, Monsieur v. PA. est transféré du service de chirurgie vers le service de médecine interne dirigé par le Professeur p. DU.

En troisième lieu, la situation clinique du patient connaît une dégradation brutale peu après ce transfert. Dans la nuit du 10 au 11 mars 2002, alors que la permanence médicale au sein du Centre hospitalier est assurée par le docteur p. AU., médecin de garde, Monsieur v. PA. se plaint de douleurs abdominales importantes. Au cours de la matinée suivante, le 11 mars 2002 vers 7 heures, une prescription d'antalgiques est administrée au patient. Informé de la situation et constatant l'aggravation subite de l'état de santé du malade le 11 mars au matin, le Professeur p. DU. alerte immédiatement le service de chirurgie du Professeur c. HU. afin que les dispositions appropriées soient prises.

En quatrième lieu, une prise en charge diagnostique et pré-opératoire intensive s'engage dans la matinée du 11 mars 2002. À 9 heures précises, le Professeur c. HU. se rend personnellement au chevet de Monsieur v. PA., en présence du docteur TA. Quinze minutes plus tard, à 9 heures 15, le médecin anesthésiste arrive également auprès du patient. Des examens complémentaires, notamment radiologiques, sont diligentés pour déterminer un diagnostic précis face à ce tableau abdominal aigu (qui s'avérera être une péritonite). Ces examens sont achevés à 10 heures. Durant cette matinée, le Professeur c. HU. revoit le malade à trois reprises. À 10 heures, à l'issue des examens, le patient n'est pas en état de choc, et le chirurgien prend la décision d'opérer. Toutefois, l'état clinique de Monsieur v. PA. s'aggrave postérieurement à 10 heures. Il est alors transféré en service de réanimation à midi, avant d'être conduit au bloc opératoire à 13 heures pour y subir une intervention chirurgicale en urgence.

En dernier lieu, malgré cette seconde intervention chirurgicale réalisée en urgence, l'état du patient ne permet pas une issue favorable. Monsieur v. PA. décède le 13 mars 2002 à 4 heures 30 du matin.

B. Le parcours procédural et les prétentions des parties

À la suite du décès de Monsieur v. PA., ses ayants droit — à savoir son épouse, Madame s. SA. veuve PA., ainsi que Messieurs j-v. PA. et p. PA. (désignés ensemble comme « les consorts PA. ») — ont engagé une action en justice aux fins de voir reconnaître l'existence de fautes médicales ayant entraîné la mort de leur proche et d'obtenir l'indemnisation de leurs préjudices. Les demandeurs ont fait le choix procédural d'assigner conjointement quatre défendeurs : l'établissement public de santé (le Centre hospitalier Princesse Grace) ainsi que trois médecins pris à titre personnel, à savoir le Professeur p. DU. (chef du service de médecine interne), le Professeur c. HU. (chef du service de chirurgie) et le docteur p. AU. (médecin de garde lors de la nuit du 10 au 11 mars 2002).

En première instance, le tribunal (dont la date du jugement n'est pas précisée dans la décision) a statué sur ces différentes responsabilités. Il a notamment débouté les consorts PA. de l'intégralité de leurs demandes dirigées à l'encontre des Professeurs p. DU. et c. HU. (le sort réservé aux demandes formées contre le Centre hospitalier et le docteur p. AU. n'étant pas détaillé dans l'arrêt rapporté).

Insatsifaits de cette décision, les consorts PA. ont interjeté appel. Par un arrêt rendu le 12 avril 2011 (enregistré sous le numéro R. 3657) et signifié le 21 avril 2011, la Cour d'appel de Monaco a confirmé la décision des premiers juges. La juridiction du second degré a jugé que le Professeur p. DU. n'avait pas commis de faute personnelle susceptible d'engager sa responsabilité civile et a expressément dit que le Professeur c. HU. n'avait commis « aucune faute de quelque nature que ce soit dans la prise en charge médicale de M. v. PA. ».

Les consorts PA. ont alors formé un pourvoi en révision contre cet arrêt confirmatif. La déclaration de pourvoi a été souscrite au greffe général le 18 mai 2011 (accompagnée du récépissé de consignation de la somme de 300 euros au titre de l'amende éventuelle), suivie du dépôt et de la signification d'une requête appuyée de 83 pièces le 9 juin 2011. Les défendeurs en révision — uniquement les Professeurs p. DU. et c. HU. — ont chacun déposé et signifié une contre-requête le 8 juillet 2011. Après l'établissement du certificat de clôture le 5 septembre 2011 et le dépôt des conclusions du Ministère public le 6 septembre 2011, l'affaire a été appelée à l'audience du 7 octobre 2011.

Au soutien de leur pourvoi, les demandeurs en révision développaient deux moyens de cassation, tous deux fondés sur la violation ou le défaut de base légale au regard des articles 2 et 3 de la loi n° 983 du 26 mai 1976 sur la responsabilité civile des agents publics.

Le premier moyen, articulé en deux branches, visait l'arrêt en ce qu'il avait écarté la responsabilité du Professeur p. DU. Les consorts PA. rappelaient d'abord le principe selon lequel la faute commise par un agent public à l'égard d'un tiers qui, bien que non dépourvue de tout lien avec le service, se détache de celui-ci en raison de son anormale gravité, de l'intention de nuire ou de l'intérêt personnel dont elle procède, constitue une faute personnelle engageant sa propre responsabilité civile. Dans une première branche, ils reprochaient à la cour d'appel un défaut de base légale pour s'être bornée à affirmer que ce praticien avait immédiatement alerté le service de chirurgie le 11 mars au matin dès qu'il s'était rendu compte de l'aggravation, sans rechercher si le fait de s'être abstenu de donner l'alerte au médecin de garde du service de chirurgie (sous la surveillance duquel le patient était placé) au moment même où il avait été informé de la dégradation, subordonnant ainsi cette alerte à un examen personnel qui ne pouvait être immédiat, ne constituait pas une faute d'une anormale gravité. Dans une seconde branche, ils invoquaient un autre défaut de base légale concernant la prescription d'antalgiques réalisée le 11 mars vers 7 heures. Ils soutenaient que la cour d'appel ne pouvait se borner à affirmer que cette prescription n'avait pas retardé le diagnostic de péritonite (au motif que l'intervention exigeait des examens radiologiques préalables), sans rechercher si les antalgiques avaient eu pour effet de masquer les symptômes de la péritonite qui, à défaut, aurait pu être prise en charge plus tôt.

Le second moyen, divisé en cinq branches, critiquait l'exonération du Professeur c. HU. sur deux terrains distincts : le devoir d'information préalable à la première intervention du 6 mars 2002 (trois premières branches) et la prise en charge chirurgicale lors de la matinée du 11 mars 2002 (deux dernières branches). Sur le terrain de l'information, la première branche soutenait que le médecin est tenu, hors cas d'impossibilité ou de refus du patient, de donner une information loyale, claire et appropriée sur les risques graves afférents aux investigations et soins proposés, y compris exceptionnels. En se contentant de relever que le patient savait qu'un acte chirurgical pourrait suivre l'endoscopie, sans rechercher s'il avait été informé des risques graves afférents à l'acte envisagé, la cour d'appel aurait privé sa décision de base légale. La deuxième branche (subsidiaire) reprochait à la cour d'appel d'avoir affirmé que l'information devait s'apprécier selon la conscience qu'avait le malade de la gravité de son état et de ses souffrances, sans indiquer les raisons propres à Monsieur PA. dispensant le chirurgien de l'informer sur les risques graves. La troisième branche (également subsidiaire) arguait d'une violation de la loi par motif inopérant : la nécessité médicale de l'intervention (le fait que la colectomie s'imposait à l'exclusion de toute autre) ne dispenserait nullement le médecin de son obligation d'informer sur les risques graves. Sur le terrain de la prise en charge du 11 mars au matin, la quatrième branche invoquait une violation des articles 2 et 3 de la loi n° 983 du 26 mai 1976 : la cour d'appel n'aurait pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations en écartant toute faute alors qu'elle avait relevé que les examens étaient terminés à 10 heures et que le délai de quatre heures entre la visite du chirurgien (9 heures) et l'entrée au bloc (13 heures) n'était pas indispensable pour une remise en condition en vue d'une ré-intervention, ce dont il résultait une faute d'une anormale gravité ayant participé au retard diagnostique et thérapeutique. Enfin, la cinquième branche (subsidiaire) soulevait un manque de base légale, reprochant aux juges du fond de ne pas avoir recherché à quelle heure les résultats des examens radiologiques étaient devenus disponibles et si le délai entre cette disponibilité et l'opération était justifié par l'état du patient.

II. La question de droit et la solution de la juridiction

A. Le problème juridique posé

Au travers des sept branches réunies par les deux moyens du pourvoi, la Cour de révision de Monaco était invitée à se prononcer sur une question centrale du droit de la responsabilité médicale hospitalière : dans quelles conditions la responsabilité civile personnelle de médecins exerçant en qualité d'agents publics au sein d'un centre hospitalier public peut-elle être engagée sur le fondement des articles 2 et 3 de la loi n° 983 du 26 mai 1976, tant au titre d'un manquement allégué à l'obligation d'information préalable du patient qu'au titre d'un prétendu retard dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique d'une complication post-opératoire grave ?

Plus précisément, ce problème général se déclinait en trois sous-questions techniques soumises au contrôle du juge de cassation :

1. Les juges du fond ont-ils légalement justifié l'absence de faute personnelle du chef du service de médecine interne lors de la survenue d'une complication aiguë, au regard de la chronologie de l'alerte donnée au service de chirurgie et de l'incidence causale d'une prescription d'antalgiques sur le diagnostic de péritonite ?
2. L'obligation d'information pesant sur le chirurgien hospitalier et le recueil du consentement éclairé sont-ils légalement caractérisés lorsque le patient a été avisé de l'éventualité d'une colectomie dans le prolongement immédiat d'une coloscopie en cas de découverte d'une tumeur très sténosante, dès lors que cette intervention s'imposait à l'exclusion de toute autre ?
3. La responsabilité personnelle du chirurgien pour retard fautif de prise en charge peut-elle être écartée lorsque le délai écoulé entre les premiers examens matinaux et l'intervention chirurgicale d'urgence s'explique par la chronologie de l'évolution clinique du patient (absence d'état de choc initial à la fin des examens, aggravation secondaire nécessitant un passage en réanimation) et que l'expertise médicale exclut toute erreur grossière ?

B. Le raisonnement et la motivation de la cour

Pour rejeter l'intégralité du pourvoi formé par les consorts PA., la Cour de révision procède à un examen méthodique des moyens, en exerçant son contrôle de la motivation et de la base légale de l'arrêt attaqué, tout en respectant scrupuleusement le pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve dévolu aux juges du fond.

S'agissant, en premier lieu, du premier moyen relatif à la responsabilité du Professeur p. DU. (chef du service de médecine interne), la Cour de révision écarte les deux branches réunies en un seul attendu lapidaire mais décisif. Les demandeurs tentaient de glisser, sous le couvert d'un défaut de base légale, une remise en cause de la chronologie factuelle et du lien de causalité. Le pourvoi postulait en effet que le Professeur p. DU. avait tardé à alerter le service de chirurgie en exigeant un examen personnel préalable, et que les antalgiques administrés à 7 heures avaient masqué les symptômes de la péritonite. Or, la Cour de révision relève que la cour d'appel a expressément retenu « le contraire de ce que soutiennent les appelants ». D'une part, sur le plan factuel, les juges du fond ont souverainement constaté que le Professeur p. DU. avait « immédiatement alerté le service du professeur c. HU. le 11 mars au matin dès qu'il s'est rendu compte de l'aggravation subite de l'état du malade afin que des dispositions soient prises ». D'autre part, sur le plan causal et médical, la cour d'appel a retenu que « la prescription d'antalgiques n'a pas eu pour effet de retarder le diagnostic ayant conduit à l'intervention du 11 mars à 13 heures », par un motif déterminant : cette intervention chirurgicale ne pouvait, en tout état de cause, être réalisée qu'après l'accomplissement d'examens radiologiques nécessaires. Dès lors, en l'état de ces constatations souveraines qui excluaient tout retard d'alerte comme tout effet masque retardateur des antalgiques, la Cour de révision juge que la cour d'appel « a procédé aux recherches prétendument omises ». La base légale au regard des articles 2 et 3 de la loi n° 983 du 26 mai 1976 est ainsi pleinement assurée, rendant inutile toute discussion sur le degré de gravité d'une faute qui, matériellement et causalement, n'existe pas.

S'agissant, en second lieu, du second moyen visant le Professeur c. HU. (chef du service de chirurgie), la Haute juridiction scinde sa réponse en deux temps, correspondant aux deux séquences temporelles critiquées par les cinq branches du moyen.

Dans un premier temps, la Cour de révision répond globalement aux trois premières branches consacrées à l'obligation d'information et au recueil du consentement préalablement à l'intervention du 6 mars 2002. Le pourvoi tentait d'importer dans le débat les standards les plus rigoureux de la jurisprudence civile relative à l'information sur les « risques graves, même exceptionnels », en reprochant aux juges du fond de s'être arrêtés à l'information sur la nature de l'acte (la colectomie) et à son caractère médicalement inéluctable. La Cour de révision valide pourtant le raisonnement de la cour d'appel en s'appuyant sur un faisceau d'éléments factuels précis relevés par l'arrêt attaqué. Premièrement, elle note que le médecin anesthésiste avait constaté que Monsieur PA. « était parfaitement informé de la démarche thérapeutique envisagée ». Deuxièmement, elle relève le témoignage concordant du docteur TA., lequel « confirmait avoir entendu le professeur c. HU. évoquer avec M. PA. une possible colectomie en cas de mise en évidence d'une tumeur très sténosante ». Troisièmement, elle approuve la cour d'appel d'avoir retenu que « l'information donnée et le consentement recueilli l'ont été pour une intervention qui s'imposait à l'exclusion de toute autre ». De la combinaison de ces trois éléments (constat de l'anesthésiste, témoignage médical direct sur l'explication de l'alternative conditionnelle liée à la tumeur sténosante, et nécessité thérapeutique absolue de l'acte réalisé), la Cour de révision déduit que la cour d'appel a pu légitimement conclure qu'« à cet égard le professeur c. HU. avait respecté ses obligations ». En l'état de ces constatations et appréciations souveraines, la recherche prétendument omise a bien été effectuée et la décision se trouve légalement justifiée.

Dans un second temps, la Cour de révision examine les quatrième et cinquième branches, relatives à la prise en charge chirurgicale de la péritonite dans la matinée du 11 mars 2002. Là encore, le pourvoi reprochait à la cour d'appel soit de ne pas avoir tiré les conséquences d'un délai prétendument injustifié de quatre heures (entre 9 heures et 13 heures), soit de ne pas avoir recherché l'heure exacte de disponibilité des résultats radiologiques et la justification du délai subséquent. Pour balayer ces critiques, la Cour de révision s'appuie sur les motifs adoptés des premiers juges, qui restituent une chronologie médicale d'une grande précision, démentant toute inertie ou négligence du chirurgien :

• à 9 heures, le Professeur c. HU. est au chevet du patient avec le docteur TA. ;
• à 9 heures 15, l'anesthésiste est présent ;
• les examens sont réalisés et terminés à 10 heures, le Professeur c. HU. ayant revu le malade à trois reprises avant de prendre, à la suite de ces examens, la décision d'opérer ;
• à 10 heures, le patient « n'était pas en état de choc » ;
• c'est « ensuite » (donc après 10 heures) que son état s'est aggravé, justifiant son passage en réanimation à midi, puis sa conduite au bloc opératoire à 13 heures. Surtout, la Cour de révision met en exergue un élément déterminant au regard du standard de la responsabilité personnelle des agents publics (la loi n° 983 du 26 mai 1976) : « les experts n'ont relevé aucune erreur grossière dans la pose du diagnostic, ni dans la prise en charge de M. PA. dans la matinée du 11 mars ». En l'état de cette chronologie continue et de l'absence de toute « erreur grossière » relevée par l'expertise judiciaire, la cour d'appel a parfaitement procédé aux recherches demandées et a lé