• §Décision · AD86%STCOR ANDORRA, a 05 de setembre del 2018 - ROJ: STCOR 99/2018
• §Décision · AD86%STCOR ANDORRA, a 25 de juliol del 2018 - ROJ: STCOR 100/2018
• §Décision · AD86%STCOR ANDORRA, a 24 d'abril del 2018 - ROJ: STCOR 103/2018
• §Décision · AD86%STCOR ANDORRA, a 31 de juliol del 2018 - ROJ: STCOR 86/2018
• §Décision · AD86%STCOR ANDORRA, a 31 de juliol del 2018 - ROJ: STCOR 94/2018

Tribunal supérieur de justice d'Andorre, Sala administrativa, 20 mai 2009, STSJAD 125/2009

Faits et procédure

La Caixa andorrana de seguretat social (CASS) a réclamé aux filles et héritières d'un assuré, M. Téllez, la somme de 1 495,78 EUR correspondant à des compléments de prestations médicales versés indûment pour la période du 1er janvier au 31 mars 2006. Ces prestations avaient été servies à 100 % à la demande de l'assuré, alors que le régime de remboursement de droit commun prévoit un taux de 75 %. La CASS fondait sa réclamation sur l'existence, pendant la même période, d'une police d'assurance complémentaire couvrant l'assistance sanitaire, souscrite auprès de la société Castrillo S.A. et en vigueur depuis le 1er janvier 2003.

Les décisions de la CASS des 20 novembre 2007 et 27 février 2008 (cette dernière confirmant la première en alzada) ont été déclarées conformes au droit par la Section administrative du Tribunal de batlles, dans sa sentence n° 2008-159 du 21 octobre (l'année n'est pas précisée dans l'extrait, la numérotation renvoyant à 2008). Les héritières ont interjeté appel. Elles soutenaient, d'une part, que l'acte initial accordant le remboursement à 100 % était un acte ferme, qui ne pouvait être remis en cause que par la voie de la révision d'office et non par un acte spécifique de répétition de prestations indues. D'autre part, elles faisaient valoir que la CASS avait pris en charge ces dépenses en considération des faibles revenus de l'assuré, indépendamment de l'existence de la police, de sorte que celle-ci serait indifférente à l'appréciation de l'obligation de la CASS.

La CASS concluait à la confirmation du jugement. Elle relevait que la police neutralisait toute dégradation de la situation économique de l'assuré et que l'obligation de la caisse disparaissait, sans préjudice de l'action des héritières contre l'assureur.

Question de droit

La décision soulève deux questions connexes :

1. Question principale : l'existence d'une police d'assurance couvrant les mêmes frais médicaux fait-elle obstacle à ce que la CASS prenne en charge, au titre de l'article 10 du Règlement technique, le complément de remboursement au-delà du taux de 75 % ou, le cas échéant, à 100 % à la demande de l'assuré ?

2. Question procédurale et de validité : la CASS peut-elle réclamer la restitution de prestations versées indûment sans avoir préalablement retiré, par une décision expresse, l'acte administratif favorable initialement pris ?

La seconde question est soulevée pour la première fois en appel, ce que le Tribunal relève expressément, sans en faire un motif d'irrecevabilité.

Solution et dispositif

Le Tribunal rejette l'appel et confirme le jugement de première instance. Sur le fond, il retient que l'article 10 du Règlement technique prévoit, en son second alinéa, une exception au régime de remboursement à 75 % : à la demande de l'assuré, la caisse assume 100 % des dépenses lorsqu'un traitement particulièrement coûteux rend le taux de 75 % disproportionné au regard des revenus de l'assuré. Or l'existence d'une police couvrant précisément ces risques « neutralise les effets prévus » par ce texte, de sorte que la charge du complément revient à l'assureur privé et non à la CASS (fondement juridique, 4e considérant).

Sur la seconde question, le Tribunal juge que la CASS peut, « sans nécessité de retirer expressément les actes administratifs favorables à l

Apel·lada: CASS Representant: Araujo Advocat: Vendrell

A la vila d'Andorra la Vella, el 20 de maig de 2009

El Tribunal Superior de Justícia, Sala Administrativa ha vist el recurs d'apel·lació a les actuacions número SS-017-1/08.

En la tramitació d'aquestes actuacions han estat observades les prescripcions legals, i ha estat ponent el magistrat Sr. LLUIS SAURA LLUVIA, el qual expressa el parer del Tribunal.

A N T E C E D E N T S D E F E T

1.- La Secció Administrativa del Tribunal de Batlles, en la sentència número 2008-159, de 21 d'octubre, va desestimar la demanda formulada per la representació de les Sres. Araujo i va declarar ajustada al Dret la resolució de la Caixa Andorrana de Seguretat Social de 27 de febrer de 2008 que confirmava en alçada la de 20 de novembre de 2007.

La CASS, amb les resolucions esmentades, reclamava a les agents el pagament de 1.495,78 EUR en concepte dels complements de prestacions mèdiques abonats indegudament per la parapública des de l'1 de gener de 2006 fins el 31 de març de 2006, compte tingut que durant aquest període l'assegurat gaudia d'una pòlissa d'indemnització complementària a l'assistència sanitària amb la companyia Castrillo S.A., en vigor des de l'1 de gener de 2003.

2.- Les agents interposen un recurs d'apel·lació contra la sentència demanant que amb revocació de la mateixa s'anul·lin les resolucions esmentades, argumentant que la resolució per la qual la Caixa Andorrana de Seguretat Social va decidir pagar el reembossament de les despeses mèdiques generades pel seu pare, i a petició d'ell, és una resolució que no es pot deixar sense efecte més que pel procediment de revisió d'ofici; afegeixen, a més, que la CASS va contribuir a les despeses mèdiques del seu pare degut als pocs ingressos de que disposava l'assegurat, amb independència de que tingués o no una pòlissa d'assegurances, per la qual cosa, l'existència de l'assegurança és indiferent a l'hora de valorar l'obligació de la CASS.

3.- La representació de la CASS contesta el recurs d'apel·lació demanant la confirmació de la sentència en raó a que l'existència de la pòlissa que cobria les despeses mèdiques neutralitza qualsevol crebantament de la situació econòmica de l'assegurat per raó d'aquelles i desapareix l'obligació de la parapública, sens perjudici que les hereves de l'assegurat puguin reclamar a l'asseguradora, en compliment de la pòlissa, el pagament de les quantitats que ara se'ls reclama.

4.- En el tràmit de conclusions, les parts han fet les al·legacions respectives quedant tot seguit les actuacions vistes per a deliberar i decidir el Tribunal.

F O N A M E N T S D E D R E T

Primer.- La Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia és competent per a conèixer del present recurs, de conformitat a allò establert en l'article 39.3 de la Llei Qualificada de la Justícia.

Segon.- La Caixa Andorrana de Seguretat Social, mitjançant les resolucions que la sentència del Tribunal de Batlles declara ajustades al Dret, reclama a les filles i hereves de l'assegurat Sr. Téllez l'import (1.495,78 EUR) de les prestacions mèdiques realitzades des de l'1 de gener al 30 de març de 2006, compte tingut que durant el període al que es contrauen els pagaments -1 de gener a 30 de març de 2006- existia una pòlissa d'assegurances que cobria les despeses suportades per la CASS, amb la qual cosa és legítima l'acció de reclamació de prestacions indegudes sense que calgui, amb caràcter previ o simultani, deixar sense efecte expressament la resolució que va acordar, el seu dia, abonar les dites prestacions.

Com a excepció al règim de reembossament de prestacions mèdiques que preveu l'article 10 del Reglament Tècnic, el segon paràgraf del precepte citat admet que a petició de l'interessat la parapública assumeix el 100 % de les despeses quan es tracta d'un tractament mèdic particularment car del que l'abonament circumscrit al percentatge del 75 % resulti desproporcionat als ingressos de l'assegurat.

L'existència d'una pòlissa d'assegurances que precisament cobreix aquestes contingències neutralitza els efectes previstos en l'article esmentat i per tant correspon a l'asseguradora privada amb la que l'assegurat te subscrita la pòlissa i no a la CASS completar el pagament de les despeses; en conseqüència, la sentència que ho ha interpretat així s'ajusta al Dret.

Tercer.- Les agents indiquen, en el seu recurs d'apel·lació, que la CASS va decidir abonar el 100 % de les despeses, a petició de l'assegurat, mitjançant un acte ferm que no es pot deixar sense efecte si no és pels mecanismes de revisió d'ofici i no per un acte específic de reembossament de prestacions indegudes.

Aquest argument, amb independència de que constitueix una nova al·legació no feta en la primera instància, no pot prosperar perquè la Caixa Andorrana de Seguretat Social pot, sense necessitat de deixar expressament sense efecte actes administratius favorables al interessat, demanar, justificada i motivadament amb un acte administratiu independent, el retorn de prestacions pagades indegudament si s'observa que les circumstàncies de fet que van justificar l'acord de pagament són, realment, diferents i exclouen l'obligació de pagament.

En el cas, amb posterioritat a l'acord de pagament del 100 % de les prestacions, es va arribar al coneixement de que durant el període al que es contrauen els pagaments -1 de gener a 30 de març de 2006- existia una pòlissa d'assegurances que cobria les despeses suportades per la CASS, amb la qual cosa és legítima l'acció de reclamació de prestacions indegudes sense que calgui, amb caràcter previ o simultani, deixar sense efecte expressament la resolució que va acordar, el seu dia, abonar les dites prestacions.

Quart.- Addueixen també les apel·lants que la CASS va assumir els pagaments al marge de l'existència o no de la pòlissa i tenint en compte que els ingressos de l'assegurat no li permetien suportar les despeses de la totalitat del tractament, però precisament en previsió d'aquesta circumstància és que opera la pòlissa d'assegurança privada, i és en virtut del contracte privat subscrit entre el Sr. Téllez i l'entitat Castrillo S.A. que l'asseguradora privada havia de fer-se càrrec de les despeses; per això no pot prosperar el motiu d'apel·lació sens perjudici de que les hereves del Sr. Téllez puguin demanar a l'asseguradora el compliment del contracte subscrit amb el causant en relació a les prestacions meritades durant el període en que es trobava en vigor.

Cinquè.- No s'aprecien circumstàncies determinants d'un especial pronunciament sobre el pagament de les despeses d'aquesta segona instància.

DECISIÓ

En atenció a tot el que s'ha exposat, la Sala Administrativa del Tribunal Superior de Justícia, en nom del poble andorrà ha decidit desestimar el recurs d'apel·lació interposat per la representació de les Sres. Araujo contra la sentència de la Secció Administrativa del Tribunal de Batlles, número 2008-159, de 21 d'octubre, que es confirma. No es fa pronunciament sobre el pagament de les despeses d'aquesta instància.

Aquesta sentència és ferma i executiva.

Manem que una vegada s'hagi complert el que disposa l'article 76 de la Llei de la Jurisdicció Administrativa i Fiscal es lliurin els autes originals amb la certificació d'aquesta sentència al Tribunal de Batlles, Secció Administrativa del qual procedien, i que s'arxivin les actuacions del Tribunal.

Subir

Diccionario RAE

Analyse doctrinale approfondie sur la jurisprudence de Tribunal Superior de Justícia d’Andorra (Principauté d'Andorre) en matière de jurisprudence, détaillant la séquence jurisprudentielle et l'application de : Llei de la jurisdicció administrativa i fiscal, del 15 de novembre de 1989 (text refós).